糖尿病病人疼痛与神经病变有关

糖尿病病人疼痛与神经病变有关

痛性糖尿病周围神经病变症状常于夜间加重，致使患者没法入眠。疼痛症状偶尔也可累及双手，指尖常最早受累。糖尿病患者的疼痛症状可表现为多种多样，包括1.双侧炙烤样疼痛、闪痛或电击痛；2.针刺感或刺痛；3.行走痛，常描写为“赤脚走在热沙上”；4.肌肉痉挛；5.触碰床单后引发疼痛。6.轻微刺激就可引发重度疼痛，常从足趾开始，随后双侧对称性扩大，呈套袜状散布并逐步影响到足部和下肢。

鉴别诊断：应排除①其他神经病变常见的病因，例如维生素B缺少症、过度饮酒、甲状腺功能消退症、尿毒症、药物、浆细胞病、和其他肿瘤、炎症性疾病和遗传性疾病。②外周缺血性疾病、静脉曲张、腰椎间盘突出、椎管狭窄、③其他肌肉骨骼疾病。

痛性糖尿病周围神经病变的医治包括优化血糖控制、止痛药和心理支持医治。临床指南推荐将三环类抗抑郁药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀，文法拉辛）、和抗惊厥药（加巴喷丁，普瑞巴林）作为一线医治药物。

美国糖尿病协会建议，痛性糖尿病周围神经病变的糖化血红蛋白控制在7%以下，乃至对医治期间无低血糖病史及其他不良反应的患者，糖化血红蛋白可控制在6.5%以下。而对老年患者，和既往有严重低血糖病史的患者，建议糖化血红蛋白控制目标可适当放宽。良好的血糖控制可预防1型糖尿病患者神经病变产生，并能延缓神经病变进展，但在2型糖尿病患者中，这方面的证据不足。另外，通过良好的血糖控制和减少血糖波动可改良患者疼痛症状。

三环类抗抑郁药被作为痛性糖尿病周围神经病变医治的一线药物已有多年。三环类抗抑郁药可通过阻断5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，和阻断钠通道和钙通道发挥作用。阿米替林用于医治痛性糖尿病周围神经病变的起始剂量为25mg/天，后逐步增加剂量以达有效剂量或患者最大耐受剂量（建议每天不超过75mg）。为了减少不良反应，可以建议患者晚上或睡前服用。大剂量阿米替林可致使心源性猝死风险增加，对既往有心血管疾病病史和年龄超过65岁的患者应谨慎使用。如果阿米替林有效，但患者没法耐受，可斟酌丙咪嗪和去甲替林，起始剂量为25mg/天，按需逐步增加至75-mg/天。5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，推荐度洛西汀起始剂量为60mg/天，餐时服用，逐步增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过mg/天）。度洛西汀常见不良反应为恶心、嗜睡、头晕、食欲下落和便秘。肝肾功能不全患者也应谨慎使用度洛西汀。

抗惊厥药普瑞巴林和加巴喷丁可与钙通道α2δ亚单位结合，抑制兴奋性神经元释放神经递质。普瑞巴林推荐起始剂量为mg/天，逐步增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过mg/天）。加巴喷丁推荐起始剂量为mg/天，可逐步增加剂量至3mg/天。常见不良反应为嗜睡、头晕、外周水肿、头痛和体重增加。为了减轻这些不良反应的严重程度，初始给予患者一个相对较小的剂量，然后再逐步增加至保持剂量。

曲马多、羟考酮、吗啡和右美沙芬可有效减缓神经病理性疼痛。曲马多是一种弱阿片类药物，也是轻度抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，，在一些难治性病例中可以斟酌使用。曲马多起始剂量为mg/天，分剂量使用，需要时可逐步增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量（不超过mg/天）。曲马多常见不良反应包括便秘、恶心和头晕。

痛性糖尿病周围神经病变患者使用传统药物医治没法减缓疼痛。对疼痛症状严重，且药物医治无效的患者，脊髓电刺激医治或可减缓患者症状。针灸也用于减缓一些顽固性疼痛患者的症状。

痛性糖尿病周围神经病变的病发机制仍不清楚，应了解指南的优势和局限性，并根据患者具体情况制定适合的医治方案。合并症、当前用药情况、生活方式、心理健康问题、和药物不良反应等因素都应考虑到医治方案中。例如，青光眼、心血管疾病、癫痫和直立性低血压患者应避免使用三环类抗抑郁药；肝功能不全患者应避免使用度洛西汀；但对抑郁症患者，三环类抗抑郁药和度洛西汀则是很好的医治选择。肥胖患者应避免使用普瑞巴林，但对失眠症和焦虑症患者，普瑞巴林则比其他药物有优势。抑郁症患者和有药物滥用病史的患者应避免使用阿片类药物。

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