糖尿病周围神经病变的诊治进展
2016-11-23 来源：不详 浏览次数：次糖尿病周围神经病变（DPN）是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征，是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可累及感觉神经、运动神经和自主神经。60%~90%的糖尿病患者有不同程度的DPN，因此，相关的早期诊断技术和干预治疗方案日益受到重视。
DPN的诊断方法
目前，DPN临床诊断方法主要分为问卷调查法、非侵入检查法和有创检查法3大类。此外，某些特弄性的生物标志物检测也在积极探索中。
1.问卷调查法
神经症状/神经缺陷评分（NSS/NDS）、糖尿病神经病变评分（DNE）、多伦多评分（TCSS）、下肢神经损害评分（NISILL）、密歇根神经病变筛选表（MNSI）及糖尿病神经病变症状评分（DNS）等，可对DPN进行初步筛查和分级评估。
上述方法虽然简单易行，但受患者主观感受依赖度高，重复性差，且忽视了对无症状性神经病变的筛查，因而仅能提供有限的诊断参考价值。
2.非侵入性检查方法
随着医用物理技术的完善，非侵入性检查方法在DPN早期诊断中日益显示出良好的应用前景。
（1）Neuropad印记法利用汗液与钴盐石膏贴膏内物质发生化学反应而产生变色的原理来检查患者控制汗液分泌的神经功能，其与振动感觉阈值、表皮内神经纤维密度、神经缺陷评分具有良好相关性，具有简单、易操作等特点，且可用于患者的自我监测，为临床早期筛查DPN提供了便利，但其结果易受周围环境温度及湿度的影响，限制了其临床推广；
（2）具有多种感觉测量模式的定量感觉测定（QST），可较全面地评估有髓及无髓纤维的功能，灵敏度高，但缺点是无定位功能，中枢神经系统病变也可导致QST结果异常；
（3）NeuroQuick检查主要利用不同风速刺激足部皮肤原理测得NeuroQuick阈值，其与定量感觉检查相比在评价小纤维病变方面具有较高特异性，但敏感性较低；
（4）皮肤交感反应（SSR）主要反映交感神经节后C类纤维的功能，可早期发现DPN患者交感神经小纤维损害，较其他自主神经功能检查方法更为客观、敏感；
（5）激光多普勒血流仪（LDF）及其改良方法可反映皮肤血流灌注的情况可用于发现DPN无髓C神经纤维病变，而下肢皮政微血流阻断后反应性充血（PORH）则可克服其检测主观的缺点，二者联合使用应具良好前景；
（6）角膜共聚焦显微镜技术（CCM）有可能成为最有效的DPN非侵入检查方法，糖尿病患者角腹神经纤维密度、神经纤维长度、分支密度和曲折度均比正常人明显受损，CCM可早期在细胞水平观察角膜分配纤维的结构变化，发现DPN患者的小纤维神经病及严重程度，比测定大纤维神经损害更敏感，其中多尺度形态定量自动分析法是最好的方法，但其设备昂贵和技术要求高是限制其广泛应用的主要原因；
（7）下肢神经超声检测方法，通过高分辨率超声测定腓神经或胫神经的横断面积及神经内膜的血流速度等，以评估神经功能。目前认为，能较好地反映神经受损的程度，与其他神经功能评估方法有较好的互补关系，是具有前景的诊断神经损害的方法。但也有研究提出，DPN患者用超声方法测量下肢神经的各种参数与对照组差异无统计学意义，且与电生理指标无相关性。因此，神经超声方法作为诊断DPN还需不断积累完善，及其大样本的验证。
3.有创检查方法
有创检查方法以传统诊断技术为主，但已有一定的创新，如通过肌电图检测神经传导速度、感觉神经动作电位以及单纤维肌电图等。
腓肠神经后侧踝神经活检已用于DPN诊断多年。近年来，有学者提出，小腿骨间后神经活检取材更方便，并发症少，但其诊断价值存在争议。非活检法检测腓肠神经的技术包括微电极测定腓肠神经末端氧压力、神经外膜血管造影和荧光造影研究神经微血管病变、微光引导微创技术检测腓肠神经血流和血氧饱和度等，目前仅用于动物实验或临床研究中。
接触性热痛诱发电位（CHEP）是一种新的、客观定量评价有缝神经纤维功能状态的电生理检查技术，但年龄、痛觉适应性及设备条件等因素限制了其的应用。
传统的皮肤活检可通过观察表皮内树突的数量、密度及长度等对神经病变进行定量评价，其对小纤维病变更敏感，可用于确定临床表现和电生理无阳性发现的DPN。而近来发现，糖尿病患者大腿、小腿处的立毛神经纤维（PNFs）相对正常人群存在缺失，同表皮神经纤维检测相比更简单可靠，目前已用于实验研究。
生物标志物检测目前处于探索除段，如通过腓肠神经活检发现在DPN进展及未进展患者中存在基因的差异性表达，由此可能发现DPN进展的独特标志物基因。此外，通过皮肤活检定量观察皮内和皮下神经纤维活性物质的表达，提示皮内和皮下神经纤维蛋白基因产物9.5（PGP9.5）和香草素受体电位阳离子通道亚家族（TRPV1）是评估DPN进展的有用标志，而皮下神经纤维生长相关蛋白43（GAP-43）有助于预测神经再生。
DPN的治疗及严重程度
随着对DPN发生机制（尤其是氧化应激）研究的深入，许多新的治疗靶点和针对性新药不断出现，但循证医学研究显示，除控制血糖和对症处理外，目前无其他更有效的治疗措施。在对因治疗方面，严格控制血糖对于预防DPN及延缓其病程仍具有决定意义，开始越早，治疗效果越明显。因为，在长病程的糖尿病患者强化血糖控制并未延缓或降低DPN的发生发展。另外，积极控制心血管危险因素，如降压、调脂、调节饮食、运动、戒烟和避免酗酒等均可延缓或预防发生DPN。
药物治疗
由于缺乏改变疾病进程的药物，近来研究的注意力主要转向了改善症状方面。美国神经病学会（AAN）和欧洲神经协会联盟（EFNS）推荐普瑞巴林和加巴喷丁作为DPN—线止痛治疗药物，而同为抗惊厥药的拉莫三嗪、奥卡西平及拉考沙胺均不推荐用于治疗DPN。AAN和EFNS还推荐阿片类药物（控释氧可酮、曲马多、曲马多与对乙酰氨基酚复合用于DPN止痛。抗抑郁药（阿米替林文拉法辛、度洛西汀）和局部外用药物（辣椒素、硝酸异山梨酯喷雾剂、利多卡因贴片）也得到一些临床试验的支持。
一项随机安慰剂对照研究对比评估阿米替林、度洛西汀和普瑞巴林对NPD临床症状的改善作用，发现上述3种药物在镇痛效应上差异无统计学意义，但普瑞巴林能持续改善患者的睡眠状态，而度洛西汀使患者易唤醒，且总睡眠时间缩短。其他的，如醛糖还原酶抑制剂（雷尼司他、依帕司他）、蛋白酶Cβ抑制剂（LY）、抗氧化剂（α-硫辛酸、转酮醇酶抑制剂苯磷硫胺）、维生素类（甲钴胺）、酮糖转移酶活化剂（硫胺素和蒜疏胺素）、L乙酰肉毒碱、奥利索西及Rho激酶抑制剂等均有减轻疼痛评分的研究证据。特别是α-硫辛酸静滴~mg/d，2~4周，被证实能够改善神经传导速度，缓解患者的临床症状。
