产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症

产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症

与全麻相比,椎管内麻醉运用的增加毫无疑问的减少了产妇的病发症和死亡率。但是，这也伴发了一系列区域麻醉的并发症。一些并发症可能比较轻且为自限性，而一些并发症会致使永久性的神经损伤乃至死亡。在此文中，首先，我们会带着两重目标描写在产科区域麻醉产生神经系统并发症的危险因素和基本病理生理进程,1是允许患者接受椎管内麻醉时产生一定的神经损伤风险,另一个是介绍一些减少这些并发症产生风险的方法。其次，产科手术神经麻痹的描写使麻醉医生辨别由于区域麻醉带来的缺点。最后，回顾评估神经功能缺损的程度，诊断研究让麻醉医生辨别这些损伤是不是需要紧急处理,并且帮助肯定预后。

发生率产科病人研究数据表明,在椎管内麻醉后产生严重神经损伤的发生率一直很低。在一个前瞻性研究,名法国麻醉医生报导在名产妇椎管内麻醉后产生了两种周围神经病变并且没有严重的后遗症。大约产妇硬膜外麻醉后并没有产生神经系统并发症。瑞士的一个回顾性调查,-年在国家注册过的椎管内麻醉后产生并发症的产妇证明在腰麻和硬膜外麻醉产生严重并发症的比率是1:。皇家学院麻醉医师第三次国家审计结果显示产妇椎管内麻醉产生永久性神经损伤发生率为每次麻醉会有0..2次。

感染性并发症--概述椎管内麻醉后感染性并发症在老年人和免疫力底下的患者比产妇更加常见。但是,美国麻醉医师学会终审投诉项目显示从-年46%的产科麻醉投诉都触及感染性并发症。很明显,常见的麻醉操作和操作技术的失误对这些并发症的发展产生重大影响。椎管内麻醉后感染性并发症在老年人和免疫力底下的患者比产妇更加常见。但是,美国麻醉医师学会终审投诉项目显示从-年46%的产科麻醉投诉都触及感染性并发症。很明显,常见的麻醉操作和操作技术的失误对这些并发症的发展产生重大影响。

感染性并发症--危险因素和预防在年关于椎管内麻醉后神经系统感染的综述中,Reynolds阐明了肯定产科手术患者感染危险因素的难度。腰麻后脑膜炎的发病率是1:,硬膜外麻醉后硬膜外脓肿的发生率是1:。但由于病例数较少，不能肯定感染危险因素。置管所需时间,屡次尝试,多汗,使用密闭敷料粘贴是产僵硬膜外脓肿的危险因素。糖尿病已被证明是一个重要的危险因素,当患者留置硬膜外导管进行连续的区域麻醉和腰硬联合麻醉时,糖尿病患者感染的风险比为2.09。任何情况或药物引发免疫抑制均会增加感染的风险;在上述瑞典研究描写到,9/13的患者发展成硬膜外脓肿是这种情况。绒毛膜羊膜炎并不是椎管内感染的危险因素。

高浓度利多卡因：马尾神经综合征和短暂性神经症状年，据报道在接受连续椎管内麻醉的病人中出现马尾神经综合征的延续神经损伤的有六例。其中有五例病例中的高浓度利多卡因是通过28号脊椎微导管给予的。从最开始的无效到到达外科要求的麻醉水平可能会致使局麻药的超剂量，有个病人在30分钟接受了mg的利多卡因。有两种以上的刊物表明，有限的感觉阻滞反应了局部麻醉在蛛膜下腔的有限散布。假定在蛛膜下腔利多卡因的有限散布会使局麻药积聚，使其超过所需要的浓度致使神经毒性。年，美国食品药品管理局从美国市场撤出了蛛膜下腔置管。但是，也有报导称马尾神经综合征出现在单次注射的椎管内麻醉中，在蛛膜下腔阻滞麻醉后应当限制感觉神经的阻滞。在重复给药之前，应斟酌在脑脊液中产生有毒的药物浓度的风险。

局麻药的神经毒性：2-氯普鲁卡因2-氯普鲁卡因（2-CP）的独特是由于其可以被血浆胆碱酯酶迅速水解，因此起效快，持续时间短和本身毒性最小。但是当大量的2-CP被意外注入蛛膜下腔能时产生显著的神经毒性。一项由Gissen等人进行的体外研究表明神经损伤的缘由是低pH值和抗氧剂焦亚硫酸钠的组合，而不是2-CP。在随后的研究中，2-CP被系统的论述为一种无焦亚硫酸钠的弱酸性溶液。自从这类说法出现，就没有2-CP神经毒性的病例报告，即便有其他因素存在，比如说可能是分次给药的使用愈来愈广泛的缘由。但是，最近的研究表明，亚硫酸氢盐产生的神经元损伤的作用被夸大了，事实上，2-CP确切有内在的神经毒性，虽然这1结论遭到了挑战。进一步探究，愈来愈多的经验表明不含防腐剂的2-CP在脊髓麻醉中没有神经毒性的征象。但是，我们不能假定，硬膜外麻醉中大容量和大剂量的药物意外注入鞘膜内与在蛛膜下腔使用小剂量的2-CP作用效果一样温和。因此，需要注意的是，硬膜外导管位置的确认十分重要，特别是在大剂量的局麻药注射之前，而且，除非有一个非常有说服力的论点，否则要分次使用一个极端的剂量。

来源：新青年麻醉论坛

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