腰间盘突出检查及神经系统解剖

腰椎间盘突出症的专科检查

　　（1）.具体哪里不舒服，病程的长短

　　（2）.疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状

　　放射的区域：①.大腿后侧至腘窝——L3/L4段

　　②.大腿后外侧————L3/L4段

　　③.放射到小腿————L5/S1段

　　④.单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌

　　（3）.发病的原因

　　包括工作的环境、生活习惯、地域特征

　　地域特征：①.南方人——肌肉较松弛，操作幅度要小

　　②.北方人——肌肉较紧凑，操作幅度可大

　　（4）.有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估

　　（1）.行走的姿态

　　有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前

　　（2）.观察面容

　　多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差

　　（3）.坐位姿态

　　看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩

　　（一）、站立位检查

　　嘱患者做前俯后仰动作：①.前俯症状加重——椎管外的病变

　　②.后仰症状加重——椎管内的病变

　　（二）、坐位检查

　　虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。

　　（三）、仰卧位检查

　　1.双下肢形态和长度的对比

　　（1）.形态对比

　　患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~px,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。

　　①.正常：↑⊙↑——双足一致向上稍外展

　　②.内收：↗⊙↖或者↗⊙↑——提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张

　　③.外展：↖⊙↗或者↖⊙↑——提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张

　　（2）.长度对比

　　术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。

　　①.正常：等长

　　②.异常：不等长——提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜

　　2.直腿抬高实验

　　①.10~30°开始放射性疼痛加重——阳性体征

　　②.40~60°开始放射性疼痛加重——弱阳性体征

　　③..70~90°开始放射性疼痛加重——阴性体征

　　3.“4”字实验

　　踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适——提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。

　　4.反“4”字实验

　　踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适——提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题

　　（四）、俯卧位检查

　　1.胸腹垫枕试验

　　（1）.胸下垫px高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状

　　（机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状

　　（2）.腹下垫px高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起——如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状

　　（机理）：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状

2.下腹部垫枕检查

　　腹部垫px枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起

　　（1）.望诊

　　①.观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变

　　②.观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状

　　a.两边隆起，中间凹陷

　　b.一边隆起，一边凹陷

　　c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷

　　d.腰骶段肌肉明显堆积或者过于平坦

　　③.观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线

　　④.观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。

　　临床上多一边高一边低——提示：腰骶髂、骨盆有问题

　　（2）.触诊

　　①.检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部

　　②.检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。

　　③.虚拳叩击寻找痛区

　　a.棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见

　　b.两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性

　　④.拇指按压寻找痛点

　　a.按压棘突的顶部和上下左右

　　b.按压棘突旁50px的关节囊

　　c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部

　　d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇

　　e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口

　　看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找

⑤看肌肉的致密程度

　　a.致密——说明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解

　　b.松弛——禁止大面积操作，禁用拨针

　　1.真性突出（椎管内病变）——神经根性压迫

　　压迫的位置：椎管内口和外口

　　症状：远端放射性剧烈疼痛

　　2.假性突出（椎管外病变）

　　（1）.神经干性压迫

　　压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干

　　症状：放射性疼痛区域仅次于根性

（2）.神经丛性压迫

　　压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧50px处卡压腓总神经、

　　症状：相关放射性区域症状

　　腰椎间盘突出症详解『图解』

　　腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，约1/5的腰腿痛病人是腰椎间盘突出造成。从年Mixterher和Barr提出此病至今，七十余年。从国内外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁都有，我们曾经看到9岁的腰椎间盘脱出患者。

　　这病的发病率上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关。长期不良的用腰习惯是主因。

　　在过去的七十年中，广大医务工作者一直在努力研究，无论在疾病的认识和治疗方法上都得到了长足进展。从民间的偏方秘方、中草药、到牵引按摩理疗、复位等到介入、微创、手术治疗，治疗方法层出不穷，五花八门。在众多的治疗方法中如何可以针对个人患者进行选择呢？患者是无头苍蝇，更有很多医生也不得而知，满头雾水。其实，治疗该病，适应症的选择才是关键。就是说，在茫茫治疗方法的海洋中，了解自己病情程度，选择最有针对性的治疗方法，腰椎间盘突出症是完全可以很快治愈的。

　　特此以多年的临床专科经验开帖，指导各位患者进行对症治疗，以减少患者的迷茫，不再治疗上走弯路。

　　由于我学识疏浅，特别是和国内外权威专家相比还有很大差距，对一下咨询适合发表的言论只是提供参考，不作最后定论。

　　腰椎间盘突出的病理

　　椎间盘组织本身缺乏血供，修复能力极差，加之负重大活动多。一般在20岁以后，椎间盘就开始发生退行性改变，纤维环的韧性及弹性均逐渐减退。此时如遇外伤`尤其是积累性劳损伤，则成为纤维环破裂的诱因。也有不少病例并无外伤史，而是在着凉后，肌肉和韧带的紧张性增强，使椎间盘的内压增加，促进已萎缩的纤维环发生破裂。

　　椎间盘是一种特殊的由结缔组织所构成的结构，它负担着独特的功能。椎间盘的任何改变，均影响它正常的机械效能或干扰其正常的平衡功能、吸收和再分配其力量到脊柱去的正常功能。

　　椎间盘包括髓核、纤维环和软骨板。椎间盘的髓核，除以粘多糖为主的柔软基质分外，其中还含少量的胶原纤维。髓核占椎间盘体积的一半以上，因为具有变形性的特点，所以，能恰当地传递负荷力量。椎间盘之所以能维持适当的功能，与它的含水量水量有密切关系，而水分又是靠多糖的含量来稳定的。纤维环与髓核的区别虽然还是很显著，但纤维环的胶原纤维呈致密的层页状，每层的纤维交错相互成直角，与脊椎成45°角，这种层页结构可适应压力和张力及脊柱所造成的屈曲和旋转应力。软骨板是玻璃软骨，它巾附在血管丰富的椎体海绵质骨和无血管的髓核之间。在玻璃软骨的表面，胶原纤维与表面相互平行，在深层靠近骨骼处，胶原纤维又是垂直的。

　　蛋白多糖地椎间盘基质的重要组成部分，是椎间盘机械功能和化学功能的重要结构。蛋白多糖分子大，极为粘滞，并有很旨的亲水性。在正常情况下，髓核具备较强的压缩性，由于蛋白多糖果的特性，其有较强大的负载能力。如果蛋白多糖果的糖链分解，则将丧失其保持细胞外水分的能力。椎间舯髓核生物化学的完整性是由其含水容积所决定的。正常情况下椎间盘承受压力并将其力再分布到脊柱去，是完成正常功能的重要部分。椎间盘突出的形成是正常的蛋白多糖过多，将引起髓核液体和增多，髓核内的压力上升，易发生椎间盘突出。但是，髓核内粘多糖通过还原和再综合可产生新的平衡。蛋白多糖果进行性还原，可促进胶原的纤维化，髓核因胶原沉积，纤维化增加而逐步丧失原有的可压缩性和负载能力，对随时需由椎间盘的髓核在负重情况下吸收和将其应力再分布到脊柱去的功能将不能胜任，因而造成椎间盘的损伤。如有外力创伤或过超的应力加到有损伤的椎间盘上，则更易造成椎间盘突出。

　　有的学说认为髓核基质里的糖蛋白和β-蛋白形成自动免疫时的抗原，是这种抗原释出的（指退行性变的椎间盘和突出的椎间盘中β-蛋白释出的，正常情况下它是被包在髓核中的），对机体持续性刺激，从而产生免疫反应，同时也引起神经的炎性反应，而造成疼痛.