2017年ADA糖尿病诊疗标准下

年美国糖尿病诊疗标准于昨日正式颁布。基于最新研究证据，新版ADA指南对多项诊断与治疗建议进行更新。

7.2型糖尿病治疗的肥胖管理

评估

●每次就诊时应该计算BMI并记录在病历中。B

饮食、体力活动和行为治疗

●准备减重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，应该处方饮食、体力活动和行为治疗，以减轻体重的5%。A

●这种干预措施应该是高强度的（6个月内≥16次），专注于饮食、体力活动和行为治疗，以每天减少~千卡热量。A

●含相同热量但蛋白质、碳水化合物和脂肪含量不同的饮食对减轻体重的效果是相同的。A

●饮食应该个体化，因为如果提供相同的热量限制，即使蛋白质、碳水化合物和脂肪的含量不同，但在减轻体重方面的效果是相同的。A

●对达到短期体重减轻目标的患者，应该处方长期（≥1年）全面体重维持计划。这种计划应该提供至少每月随访一次，鼓励持续监测体重（每周或更频繁），持续减少膳食热量，参加高水平的体力活动（~分钟/周）。A

●为达到体重减轻5%的目标，处方极低热量饮食（≤千卡/天）短期（3个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。B

药物治疗

●超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，考虑对体重的作用。E

●在可能的情况下，减少增加体重的药物。E

●对某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，减肥药物配合饮食、体力活动和行为咨询或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。A

●如果3个月后患者对减肥药物的应答5%，或者任何时间有安全性和耐受性的问题，应该考虑停止用药或更改药物及治疗方案。A

减重手术

●对于BMI40kg/m2（亚裔美国人BMI37.5kg/m2）的成人2型糖尿病患者（无论血糖水平和降糖药物如何）以及BMI35.0-39.9kg/m2（亚裔美国人BMI32.5-37.4kg/m2）尽管通过生活方式和药物治疗血糖仍然控制不佳者，应该建议代谢手术。A

●对于BMI30.0-34.9kg/m2（亚裔美国人BMI27.5-32.4kg/m2）尽管通过口服或注射药物治疗（包括胰岛素）血糖仍然控制不佳者，应该考虑代谢手术。B

●代谢手术应该在具有多学科团队的有治疗糖尿病和医院进行。C

●手术后的患者应该接受长期生活方式支持，并定期监测微量营养素和营养状态，根据国家和国际学会的代谢手术术后管理指南进行。C

●进行代谢手术的患者应该进行全面的心理健康评估。B在有酗酒或药物滥用史、显著抑郁症、自杀倾向或其他精神健康问题时，应暂缓手术，直到这些问题被充分解决。E

●接受代谢手术的患者，应该评估是否需要持续的精神卫生服务，以帮助他们适应手术后的医疗和社会心理变化。C

8.血糖控制的药物治疗

1型糖尿病的药物治疗

●大多数1型糖尿病患者应该用MDI注射（基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A

●大多数1型糖尿病患者应该使用速效胰岛素类似物以减少低血糖风险。A

●应该教育大多数1型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E

●成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到65岁。E

2型糖尿病的药物治疗

●如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A

●长期使用二甲双胍或许与生化维生素B12缺乏有关。在用二甲双胍治疗的糖尿病患者，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变的患者，应该考虑定期监测维生素B12的水平。B

●在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物）。E

●如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加用第二种口服药物、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素。A

●以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E

●对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。B

●对于长期血糖控制不良且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，应该考虑恩格列净或利拉鲁肽治疗，因已证实这些药物加入标准治疗中可减少心血管和全因死亡率。这些种类的其他药物正在进行研究观察其心血管益处。B

9.心血管疾病和危险因素管理

高血压／血压控制

筛查和诊断

●糖尿病患者每次常规随访应测量血压。血压升高的患者，应该另日重复测量证实。B

目标

●多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该mmHg，舒张压目标90mmHg。A

●较低的收缩压和舒张压目标，如/80mmHg，如果不过度增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者。C

●为优化长期产妇健康，减少胎儿生长受损，糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议为-/80-mmHg。E

治疗

●明确的诊室血压≥/90mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。A

●明确的诊室血压≥/mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，应立即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂。A

●高血压的治疗应包括减少糖尿病患者心血管事件的药物（ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB）。为使血压控制达标，常需多种药物（但不联用ACEI和ARB）。A

●尿白蛋白肌酐比值≥mg/g（A）或30-mg/g（B）的糖尿病患者高血压治疗的一线药物建议是最大耐受剂量的ACEI或ARB。如果一类药物不能耐受，应该用另一类药物替代。B

●如果应用ACEI、ARB类或利尿剂，应监测血肌酐/估计肾小球滤过率（eGFR）和血钾水平。B

●应建议血压/80mmHg的患者改变生活方式包括超重或肥胖者减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；酒精摄入适度；以及增加体力活动。B

血脂管理

●未服用他汀的成人在首次诊断、初次医学评估、以后每5年检查血脂是合理的，如有必要可以更频繁复查。E

●起始他汀治疗和以后定期复查血脂，或许有助于监测治疗应答和治疗的依从性。E

●糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重（如有指征）；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加饮食ω-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；增加体力活动。A

●对甘油三酯水平升高（≥1.7mmol/L）和/或HDL胆固醇降低（男性1.0mmol/L，女性1.3mmol/L）的患者，强化生活方式治疗和优化血糖控制。C

●对空腹甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，评估继发性病因并考虑药物治疗以减少胰腺炎的风险。C

●所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。A

●对年龄40岁且有其他心血管危险因素的患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。C

●无其他心血管危险因素的40～75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。A

●伴有其他心血管危险因素的40～75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用高强度的他汀治疗。B

●无其他心血管危险因素的＞75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。B

●伴有其他心血管危险因素的＞75岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等或高强度的他汀治疗。B

●临床实践中，医务人员可能需要根据个体病人对药物的反应（如副作用、耐受性、LDL胆固醇水平）调整他汀治疗的强度。E

●与单用中等强度的他汀治疗相比，中等强度的他汀治疗加用依折麦布可以提供额外的心血管益处，所以，应该考虑在近期发生急性冠脉综合征的LDL胆固醇≥1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高强度他汀的患者使用。A那些具有ASCVD病史的糖尿病患者如果不能耐受高强度他汀治疗，也应考虑使用。E

●联合治疗（他汀/贝特）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的动脉粥样硬化性心血管益处，通常不予推荐。A然和，在甘油三酯≥2.3mmol/L及LDL胆固醇≤0.9mmol/L的男性或许可以考虑联用他汀和非诺贝特。B

●联合治疗（他汀/烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，且或许可以增加卒中的风险，一般不予推荐。A

●妊娠期间禁用他汀治疗。B

抗血小板药物

●有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75~mg/d）作为二级预防治疗。A

●有动脉粥样硬化性心血管疾病病史和阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（75mg/d）。B

●急性冠脉综合征发生后，双联抗血小板治疗一年是合理的，继续治疗或许也有益处。B

●心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，一级预防考虑阿司匹林治疗（75～mg/d）。这包括至少有一项其他主要危险因素（早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的大多数50岁男性或女性，不伴出血高危因素者。C

●动脉粥样硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者，如无其他主要动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的50岁男性女性，不应推荐使用阿司匹林预防动脉粥样硬化性心血管疾病，因为出血的潜在副作用可能抵消了其潜在益处。C

●具有多项其他危险因素的50岁患者，需要临床判断。E

冠心病

筛查

●对于无症状的患者，不推荐常规筛查冠状动脉疾病，因为只要对动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素给予治疗，常规筛查并不能改善结局。A

●以下患者考虑筛查冠状动脉疾病：非典型心脏症状（如不能解释的呼吸困难、胸部不适）；血管疾病相关的症状和体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、卒中、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常（如Q波）。E

治疗

●已知动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治疗（如果没有禁忌证）A并考虑使用ACEIC以减少心血管事件的风险。

●有既往心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用β-受体阻滞剂至少2年。B

●有心力衰竭症状的患者，不应使用噻唑烷二酮类药物。A

●病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。B

10.微血管并发症和足病

糖尿病肾脏疾病

筛查

●病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每年定量评估尿白蛋白（如随机尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算肾小球滤过率（eGFR）。B

治疗

●优化血糖控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A

●优化血压控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A

●对非透析依赖的糖尿病肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应该大约是0.8g/kg公斤体重（建议每日允许量），对于透析的患者，应该考虑较高水平的蛋白质摄入量。B

●除了妊娠期间外，建议ACEI或ARB类用于治疗中度升高尿白蛋白排泄（30–mg/d）B和强烈推荐用于尿白蛋白排泄mg/d的患者和/或eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者。A

●当使用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高或血钾变化。E

●用ACEI或ARB治疗的有白蛋白尿的患者持续监测尿白蛋白/肌酐比值以评估糖尿病肾脏疾病的进展是合理的。E

●糖尿病患者如果血压和尿白蛋白/肌酐比值（＜30mg/g）及估算肾小球滤过率正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。B

●当估计GFR（eGFR）＜60ml/min/1.73m2时，评估和处理慢性肾脏疾病（CKD）的潜在并发症。E

●当估计GFR（eGFR）＜30ml/min/1.73m2时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。A

●当肾脏疾病病原不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生。B

糖尿病视网膜病变

●优化血糖控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A

●优化血压和血脂控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A

筛查

●成人1型糖尿病患者在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B

●2型糖尿病患者确诊后应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼检查。B

●一次或多次眼科检查正常者，可考虑每2年检查1次。如果存在任何水平的糖尿病视网膜病变，之后应由眼科医师或验光师每年检查1次。若视网膜病变进展或威胁视力，需要增加检查的频率。B

●虽然视网膜照相可作为视网膜病变的一个筛查工具，但不能替代综合性眼检查。E

●计划怀孕或已经怀孕的女性糖尿病患者应该进行综合性眼检查，综合评价糖尿病视网膜病发生和/或发展风险。妊娠前三个月应进行眼科检查，随后整个孕期和产后1年密切随访。B

治疗

●有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，应该立即转诊给有处理和治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。A

●高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者，激光光凝治疗可以降低失明的危险。A

●糖尿病黄斑水肿是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指征。A

●由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变的存在不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。A

神经病变

●所有2型糖尿病确诊时和1型糖尿病确诊5年后应该筛查糖尿病周围神经病变（DPN），以后至少每年筛查一次。B

●评估远端对称性多神经病变应包括详细病史、温度觉、针刺觉（小纤维功能）、用-Hz音叉评估振动觉（大纤维功能）。所有糖尿病患者应进行10g尼龙丝试验以明确足溃疡和截肢的风险。B

●存在微血管和神经病变并发症的患者应该评估自主神经病变的症状和体征。E

治疗

●优化控制血糖可预防或延缓1型糖尿病患者神经病变A，并可延缓2型糖尿病神经病变的进展。B

●评估和治疗患者以减轻糖尿病周围神经病变相关的疼痛B和自主神经病变的症状，从而改善生活质量。E

●治疗糖尿病神经病变性疼痛的初始治疗建议使用普瑞巴林或度洛西汀。A

足部治疗

●对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定溃疡和截肢的危险因素。B

●所有糖尿病患者每次就诊时应进行足部检查。C

●询问以前溃疡、截肢、Charcot足、血管成形术或血管外科治疗、吸烟、视网膜病变、肾脏透析的病史，并评估目前神经病变的症状（疼痛、烧灼、麻木感）和血管疾病（下肢疲劳、跛行）。B

●检查应包括皮肤视诊、评估足部畸形、神经评估包括10g尼龙丝试验和针刺或振动觉试验或评估踝反射，和血管评估包括下肢和足部血管搏动。B

●50岁及以上的糖尿病患者，和有跛行症状或足背动脉搏动减弱或消失的患者应转诊进一步进行血管评估。C

●对于足溃疡及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足溃疡史或截肢患者），推荐多学科管理。B

●对吸烟、有下肢并发症史、保护性感觉缺失（LOPS）、畸形或外周动脉疾病的患者，应该转诊给足病专家进行持续性预防治疗和终生监护。C

●对所有糖尿病患者都应给予综合的足部自我管理的教育。B

●对高危糖尿病患者，包括严重神经病变者，足畸形或有截肢病史者，建议使用专业的治疗鞋。B

11.孕期糖尿病管理

孕前糖尿病

●对所有可能生育的女性患者，从青春期开始，孕前咨询应该纳入到常规糖尿病治疗中。A

●应该讨论计划生育，并处方和应用有效的避孕措施，直到妇女准备怀孕。A

●孕前咨询说明严格控制的重要性以减少先天异常的风险，理想的A1C达到6.5%（如果不发生低血糖可以达到）。B

●计划怀孕或已经怀孕的1型或2型糖尿病的妇女，应该咨询有关糖尿病视网膜病变发生及进展。孕前糖尿病的妇女应该在孕早期进行基线眼科检查，以后根据视网膜病变的程度进行监测。B

妊娠糖尿病

●生活方式改变是妊娠糖尿病治疗的基础，对许多患者或许是足够的。如果不能达到治疗目标，应该加用药物治疗。A

●怀孕时首选药物是胰岛素，因为胰岛素并不通过胎盘。二甲双胍和格列本脲或许可以使用，但二者均可通过胎盘，二甲双胍似乎比格列本脲更易通过胎盘。所有口服药物均缺乏长期安全性的数据。A

●二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，一旦确定怀孕，不需继续使用。A

妊娠期间糖尿病治疗的一般原则

●潜在致畸的药物（血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物等）应避免在性活跃且未使用可靠避孕的育龄妇女使用。B

●建议对妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠的妇女进行空腹、餐前、餐后自我监测血糖监测。B

●由于怀孕时红细胞更新的改变可降低孕期正常A1C水平，怀孕时A1C的目标是6-6.5%，6%可能是合适的（如果不发生明显低血糖能达到），但为预防低血糖，必要时目标可以放宽到7%。B

12.院内糖尿病管理

●所有入院糖尿病患者如果入院前3月未检测A1C，考虑行A1C检查。E

●持续高血糖患者，血糖不高于10mmol/L，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，推荐将大多数危重患者A和非危重患者C血糖控制在7.8–10mmol/L之间。A

●更严格的目标，如7.8mmol/L对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到目标。C

●重症患者需要静脉应用胰岛素，应该应用经过认可的基于血糖波动和胰岛素剂量预设胰岛素输注速率调节方案的书面和计算机程序。E

●经口进食较差或不能经口进食的患者首选基础或基础加餐时加校正胰岛素方案。营养摄入较好的患者优先选择基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素方案。A

●非常不鼓励住院患者单一使用滑动胰岛素注射方法。A

●医院或医疗机构应采用和实施低血糖处理流程。应对每位患者制定低血糖预防和治疗计划。医院内低血糖发作应在医疗文书中记录并跟踪。E

●当血糖3.9mmol/L时，应该重新评估并改进治疗方案，以预防以后低血糖的发生。C

●出院时应提供个体化的糖尿病治疗计划。B

一年一度更新的ADA指南在国际上具有广泛影响力，但该指南是针对美国人群制定的，不宜照搬到我国。中国相关指南应成为我们临床实践的唯一参考。

美国糖尿病协会（王新军王转锁译）

海医院内分泌科

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