癫痫发作与癫痫综合征上

涉及疾病类描述和医疗建议仅供参考，如遇医院就医。

癫痫(epilepsy)是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征，是发作性意识丧失的常见病因，癫痫并非独立疾病，而是一组疾病或综合征。癫痫一词来源于古希腊语，指临床反复发作的肢体抽动或惊厥，在脑电图技术出现前的38年，Jackson()就提出癫痫是高度不稳定的脑细胞群突然暂时过度放电所致。德国精神病学家HensBerger()首次在人头皮上记录脑电活动，证明了Jackson预言的癫痫定义。

(一)发病原因

癫痫病因极其复杂，可分四大类，并存在多种影响发病的因素：

1.特发性(idiopathic)癫痫及癫痫综合征可疑遗传倾向，无其他明显病因，常在某特殊年龄段起病，有特征性临床及脑电图表现，诊断标准较明确，并非临床上查不到病因就是特发性癫痫。

2.症状性(symptomatic)癫痫及癫痫综合征是各种明确的或可能的中枢神经系统病变影响结构或功能等，如染色体异常，局灶性或弥漫性脑部疾病，以及某些系统性疾病所致，近年来神经影像学技术的进步和广泛应用，特别是癫痫功能神经外科手术的开展，已可查出症状性癫痫及癫痫综合征病人的神经生化改变。

(1)局限性或弥漫性脑部疾病：

①先天性异常：胚胎发育中各种病因导致脑穿通畸形，小头畸形，先天性脑积水，胼胝体缺如及大脑皮质发育不全，围生期胎儿脑损伤等。

②获得性脑损伤：某些临床事件如脑外伤后癫痫发生率为20%，颅脑手术后为10%～50%，脑卒中后为4%～20%，颅内感染后为30%～80%，急性酒精中毒为24%。

③产伤：新生儿癫痫发生率约为1%，分娩时合并产伤多伴脑出血或脑缺氧损害，新生儿合并脑先天发育畸形或产伤，癫痫发病率高达25%。

④炎症：包括中枢神经系统细菌，病毒，真菌，寄生虫，螺旋体感染及AIDS神经系统并发症等。

⑤脑血管疾病：如脑动静脉畸形，脑梗死和脑出血等。

⑥颅内肿瘤：原发性肿瘤如神经胶质瘤，脑膜瘤癫痫发生率约10%，脑转移瘤约30%。

⑦遗传代谢性疾病：如结节性硬化，脑-面血管瘤病，Tay-Sachs病，苯丙酮酸尿症等。

⑧神经系统变性病：如Alzheimer病，Pick病等，约1/3的患者合并癫痫发作。

(2)系统性疾病：

①缺氧性脑病：如心搏骤停，CO中毒，窒息，N2O麻醉，麻醉意外和呼吸衰竭等可引起肌阵挛性发作或全身性大发作。

②代谢性脑病如低糖血症最常导致癫痫，其他代谢及内分泌障碍如高糖血症，低钙血症，低钠血症，以及尿毒症，透析性脑病，肝性脑病和甲状腺毒血症等均可导致癫痫发作。

③心血管疾病：如心脏骤停，高血压脑病等。

④热性惊厥：婴幼儿热性发作可导致颞叶海马神经元缺失和胶质增生，称Ammon角硬化，尸检发现，无癫痫发作者海马硬化发生率为9%～10%，有癫痫史达30%;热性发作导致海马硬化是颞叶癫痫继发全身性发作，并成为难治性癫痫的重要病因。

⑤子痫。

⑥中毒：如酒精，醚，氯仿，樟脑，异烟肼，卡巴唑等药物及铅，铊等重金属中毒。

3.隐源性(cryptogenic)癫痫较多见，临床表现提示症状性癫痫，但未找到明确病因，可在特殊年龄段起病，无特定临床和脑电图表现。

4.状态关联性癫痫发作(situationrelatedepilepticattack)发作与特殊状态有关，如高热，缺氧，内分泌改变，电解质失调，药物过量，长期饮酒戒断，睡眠剥夺和过度饮水等，正常人也可出现，发作性质虽为痫性发作，但去除有关状态即不再发生，故不诊断癫痫。

5.与病因相关的影响因素

(1)年龄：多种特发性癫痫外显率与年龄有密切关系，如婴儿痉挛症多在1岁内起病，儿童失神癫痫多在6～7岁发病，肌阵挛癫痫多于青少年期起病，60%～80%癫痫患者初发年龄在20岁前，各年龄组病因不同(表2)。

(2)睡眠与觉醒周期：与癫痫发作密切相关，如婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作;良性中央回-颞叶癫痫在睡眠中发作，颞叶癫痫天间常表现精神运动发作，夜间睡眠多发生全面性强直-阵挛发作(GTCS);GTCS常在清晨刚醒时发生，持续睡眠剥夺可诱发癫痫发作，(3)内环境改变：如内分泌改变，电解质失调及代谢改变等可能影响癫痫阈值，许多状态关联性癫痫发作的诱因可能通过改变机体内环境引起癫痫阈值降低，诱发癫痫发作，如少数病人仅在月经期(经期性癫痫)或妊娠早期发作(妊娠性癫痫)，非特异性诱发因素如缺睡，疲劳，饥饿，便秘，饮酒，闪光，感情冲动和一过性代谢紊乱等都可诱发发作，过度换气可诱发失神发作，过度饮水可诱发GTCS，闪光可诱发肌阵挛发作等。

(4)脑功能状态：大脑在不同功能状态下致痫敏感性不同，如某些癫痫仅在睡眠某阶段发作，提高警觉性和注意力可防止惊吓性癫痫发作。

(二)发病机制

1.遗传因素单基因或多基因遗传均可引起痫性发作，已知种以上少见的基因缺陷综合征，表现癫痫大发作或肌阵挛发作，其中常染色体显性遗传病约25种，如结节性硬化，神经纤维瘤病等，常染色体隐性遗传病约种，如家族性黑矇性痴呆，类球状细胞型脑白质营养不良等，以及20余种性染色体遗传基因缺陷综合征。

(1)遗传易感性：在癫痫发病中起重要作用，特发性癫痫患者的近亲患病率(2%～6%)明显高于一般人群(0.5%～1%)，一级亲属癫痫发病率是对照组一级亲属的4～5倍，特发性癫痫遗传方式不同，如儿童期失神癫痫为常染色体显性遗传，特发性婴儿痉挛症为常染色体隐性遗传，遗传仅影响癫痫预致性，外显率受年龄限制，如儿童失神癫痫脑电图以3周/s棘慢波综合为特征，40%以上的患儿同胞在适龄(5～16岁)时出现同样的EEG异常，其中仅1/4出现临床发作;症状性癫痫患者近亲患病率为1.5%，也高于正常人，也有罹患癫痫预致性;某些症状性癫痫如高热惊厥和结节性硬化症本身即是遗传性疾病，Lennox()调查l例癫痫患者，特发性癫痫家族的发病率及症状性癫痫发作均显著高于一般人群，前者高于后者，近亲高于远亲，据Schulte，Rosanoff和Lennox等调查对孪生子，癫痫患病一致性单卵孪生子为57%(/)，双卵孪生子为9%(33/)，有报告单卵双胎儿童失神和全面性强直-阵挛发作(GTCS)一致率为%，Lennox和Gibbs调查，癫痫患者近亲脑波异常率达60%，但临床发作仅为2.4%，遗传因素可导致特殊类型癫痫，影响癫痫阈值，临床常见的脑炎，外伤等仅在有遗传倾向病人导致癫痫发作，GTCS，高热惊厥等都可能是遗传因素决定的癫痫阈值降低所致。

(2)遗传因素通过多种途径影响癫痫发作：

①有家族史的特发性癫痫患者可因遗传因素降低个体痫性发作阈值;

②遗传病基因调控是引起癫痫的原因，如进行性肌阵挛性癫痫等;

③目前已克隆多种常染色体显性遗传的特发性癫痫基因，均编码离子通道蛋白，如家族性夜间发作性额叶癫痫是位于20q13.2编码配体门控钙离子通道的基因(CHRNA4)突变，导致编码产物神经元烟碱型乙酰胆碱受体(nAchRs)alpha;-4亚单位功能受损，突变受体通道钙离子内流减少，突触前末梢释放抑制性神经递质GABA亦减少，突触抑制功能降低引发癫痫发作;青年肌阵挛癫痫(JME)位点在6p21.3区(EJM1)，呈常染色体显性遗传，外显率70%;良性家族性新生儿癫痫(BFNC)基因在20q13.2(EBN1)和8q(EBN2)，EBN1外显率高，呈常染色体显性遗传，UnverrichtLundborg型进行性肌阵孪癫痫位点在21q22(EPM1)等。

(3)基因图谱(genemapping)研究：癫痫综合征临床表现及遗传方式复杂，许多基因突变导致的遗传病可产生症状性癫痫，各类癫痫遗传方式，致病基因及其蛋白产物还不清楚，特发性癫痫遗传易感性的物质基础迄今尚未确定，年首次提出是否存在癫痫基因问题，开始进行反向遗传学(reversegenetics)研究，即未鉴定突变基因的蛋白产物前，先用各类标志物进行遗传家系连锁分析(linkageanalysis)或癫痫人群关联分析(associationanalysis)，最终查明未知癫痫基因染色体定位，基因克隆和鉴定蛋白产物，预期这一研究将会取得较大进展。

(4)候选基因研究：对人类及实验性癫痫动物模型研究确定，癫痫发病机制涉及某些蛋白质如神经递质，神经肽及其代谢酶，受体，离子泵及离子通道等异常，不少基因已分离克隆，并在染色体上定位，这些基因位点内部及其周围多态性座位，可作为筛查癫痫家系的遗传标志，称为候选基因，此研究目的是寻找导致癫痫的缺陷基因蛋白产物，若动物实验怀疑某种蛋白质缺陷可能与癫痫发病机制有关，则编码该蛋白质的基因座位应与未知的癫痫基因相同，也可在家系连锁分析中观察编码该蛋白质基因与致病基因的连锁程度，作为候选基因的条件必须是已被克隆，鉴定，染色体定位，并已合成其编码蛋白者。

(5)实验性癫痫遗传学研究：目前已克隆各类谷氨酸受体，神经营养因子，核内早期即刻反应基因(c-fos/c-jun)和应激基因如热休克蛋白等，并与癫痫易感性关系作了大量分子水平研究，用cDNAs人工定点突变方法对钾通道失活和谷氨酸受体离子选择性进行结构-功能分析，证明某些特异性碱基突变可改变通道功能，引起高度兴奋状态。

2.正常人可因电刺激或化学刺激诱发癫痫发作，提示正常脑具有产生发作的解剖-生理基础，易受各种刺激触发，一定频率和强度电流刺激可使脑产生病性放电(seizuredischarge)，刺激停止后仍持续放电，导致全身强直性发作;刺激减弱后只出现短暂后放电，若有规律地重复(甚至可能每天仅1次)刺激，后放电间期和扩散范围逐渐增加，直至引起全身性发作，甚至不给任何刺激也可自发地出现点燃(kin-dling)导致发作，癫痫特征性变化是脑内局限区域许多神经元猝然同步激活50～ms，而后抑制，EEG出现一次高波幅负相棘波放电，紧跟一个慢波，局限区神经元重复同步放电数秒钟可出现单纯部分性发作，放电经脑扩散持续数秒至数分钟，可出现复杂部分性或全身性发作。

3.电生理及神经生化异常神经元过度兴奋可导致异常放电，用细胞内电极描记癫痫动物模型大脑皮质过度兴奋发现，神经元动作电位暴发后出现连续去极化和超极化，产生兴奋性突触后电位(EPSP)和去极化飘移(DS)，使细胞内Ca2和Na增加，细胞外K增加，Ca2减少，出现大量DS，并以比正常传导快数倍的速度向周围神经元扩散，生化研究发现，海马和颞叶神经元去极化时可释放大量兴奋性氨基酸(EAA)及其他神经递质，激活NMDA受体后，大量Ca2内流，导致兴奋性突触进一步增强，痫性病灶细胞外K增加可减少抑制性氨基酸(IAA)释放，降低突触前抑制性GABA受体功能，使兴奋性放电易于向周围和远隔区投射，癫痫灶自孤立放电向发作移行时，DS后抑制消失被去极化电位取代，邻近区及有突触连接的远隔区内神经元均被激活，放电经皮质局部回路，长联合通路(包括胼胝体通路)和皮质下通路扩散，局灶性发作可在局部或全脑扩散，有些迅速转为全身性发作，特发性全面性癫痫发作的产生可能通过广泛网状分支的丘脑皮质回路实现。

4.癫痫发作可能与脑内抑制性神经递质如gamma;氨基丁酸(GABA)突触抑制减弱，兴奋性递质如N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体介导谷氨酸反应增强有关，抑制性递质包括单胺类(多巴胺，去甲肾上腺素，5-羟色胺)和氨基酸类(GABA，甘氨酸)。

GABA仅存在于CNS，脑中分布较广，黑质和苍白球含量最高，是CNS重要的抑制性递质，癫痫促发性递质包括乙酰胆碱和氨基酸类(谷氨酸，天冬氨酸，牛磺酸)，CNS突触的神经递质受体和离子通道在信息传递中起重要作用，如谷氨酸有3种受体：红藻氨酸(KA)受体，使君子氨酸受体和N-甲基-D-天冬氨酸型(NMDA)受体，痫性发作时谷氨酸蓄积，作用于NMDA受体和离子通道，使突触过度兴奋，是导致癫痫发作主要原因之一，内源性神经元暴发放电通常为电压依赖性钙电流增强，有些局灶性癫痫主要由于丧失抑制性中间神经元，海马硬化可能因存活神经元间形成异常返归兴奋性连接导致癫痫，失神性发作可能由于丘脑神经元电压依赖性钙电流增强，发生皮质弥漫同步棘-慢波活动，抗痫药正是作用于上述机制，如苯妥英(苯妥英钠)，卡马西平，苯巴比妥和丙戊酸都通过阻断电压依赖性钠通道减少高频重复放电，不影响单个动作电位;苯巴比妥和苯二氮卓类增强GABA介导的抑制，乙琥胺阻断神经元低阈值短暂钙电流，非氨酯降低兴奋性递质作用，拉莫三嗪减少谷氨酸释放和影响电压依赖性钠通道，稳定神经元膜等。

5.病理形态学异常与致痫灶应用皮质电极探查放电的皮质痫性病灶，发现不同程度胶质增生，灰质异位，微小胶质细胞瘤或毛细血管瘤等，电镜可见痫性病灶神经突触间隙电子密度增加，标志突触传递活动的囊泡排放明显增多，免疫组化法证实致痫灶周围有大量活化的星形细胞，改变神经元周围离子浓度，使兴奋易于向周围扩散。

癫痫的症状多种多样，大多数患者在发作间期全然无症状和体征;特殊病因的癫痫可以有原发病的症状和体征，下面仅介绍常见的不同类型癫痫发作的特征性症状。

1.强直-阵挛发作强直-阵挛发作又称大发作，系指全身肌肉抽动及意识丧失的发作，按国际癫痫发作分类标准，放电范围一开始就双侧同步波及全脑，没有局限性放电，主要指原发性癫痫，其病因比较复杂，75%～80%的患者找不出确切病因，在已知病因中，以产伤，脑外伤，脑瘤等较常见，目前已认识到患者的双亲及兄弟姐妹中惊厥及异常脑电图发生率明显高于正常人，可能属常染色体显性遗传，伴有不完全的外显率，也可能为大脑某种生化代谢的缺陷所致，此型癫痫可因闪光，声音刺激等诱发，过劳，过食，饥饿，情绪波动，感染，手术等因素可加重发作，月经初潮和经期有发作加重的趋势，这可能与经期黄体酮减少有关，黄体酮具有抗惊厥作用，也可能与经期脑细胞内外水分分布改变有关。

强直-阵挛发作可发生在任何年龄，男女无明显差异，是各种癫痫中最常见的发作类型，其典型发作可分为先兆期，强直期，阵挛期，恢复期四个临床阶段。

发作期间脑电图为典型的爆发性多棘波和棘慢波综合，每次棘慢波综合可伴有肌肉跳动。

2.单纯部分发作单纯部分发作是指脑的局部皮质放电而引起的与该部位的功能相对应的症状，包括运动，感觉，自主神经，精神症状及体征，这些症状也可出现于复杂部分发作(精神运动性发作)中，其根本区别在于后者伴有意识障碍。

单纯部分发作是半球损害的症状，约50%的患者CT扫描有异常表现，损害既可是静止的，也可是进展的，大宗病例分析，其病因中产期并发症占首位，约占25%左右，其他依次是外伤，肿瘤及颅内感染的后遗症等，年龄不同，其病因差别也较大，在婴幼儿及儿童，产期损伤为主，在中老年人，则需注意排除肿瘤和脑血管意外。

不管病因及病理生理过程如何，其发作表现取决于皮质损害的部位及功能，并以此可分为四组：

①伴运动症状者;

②伴躯体感觉或特殊感觉症状者;

③伴自主神经症状和体征者;

④伴精神症状者。

3.复杂部分发作复杂部分发作习惯上又称精神运动发作，与具有简单症状的部分发作比较，伴有意识障碍是其主要特征，意识障碍可先于或晚于单纯部分发作的症状与体征，除意识障碍外，可不伴其他表现，也可只表现为自动症，临床上复杂部分发作的各种形式，精神行为的异常常混合在一起，给诊断和处理造成一定的困难。

复杂部分发作患者经颞叶手术切除的标本证明，约50%的患者中颞硬化，海马区有神经细胞丧失，纤维细胞，胶质细胞增生或萎缩等改变，此外还可见到颞叶边缘系统的局限性病变，如脑膜瘢痕，挫伤或脓肿的残迹，血管异常，神经胶质瘤，错构瘤，结节性硬化等，其中以胶质瘤最多，有的脑组织异常轻微或无组织学改变，约25%的患者CT扫描可显示局部的异常，特别在那些起病年龄已超过30岁的患者，CT局部异常者更多。

本型发作无明显性别差异，起病年龄则在各癫痫类型中较晚，约50%的患者有先兆，最常表现为恐惧;腹部有上升的异常感觉，麻木及视觉障碍等，先兆多在意识丧失前或即将丧失时发生，故发作后患者仍能回忆。

4.失神发作失神发作又称小发作，其典型表现为短暂的意识障碍，而不伴先兆或发作后症状，长期以来，人们将不典型失神发作，肌阵挛发作，失张力发作，单纯部分发作统称小发作，现在大多数学者已不再用小发作这个术语，以避免与失神发作相混淆。

长期以来，人们一直争论其由获得性因素起病还是由遗传决定，临床和动物实验证明，大脑皮质，丘脑和中脑的结构性损害能引起棘慢波放电及失神样的行为，另外，约有少于10%的患者有CT扫描的异常，5%～25%的患者有轻微而非进展性的局灶性神经系统异常，但毕竟大多数患者不能用获得性损伤来解释，鉴于此型发作的起病和终止的年龄，对药物的反应及缺少中枢神经系统疾病的证据，结合脑电图的改变，有人认为此病为常染色体显性遗传，有不全外显率，由于此型发作多无脑的器质性局限性损伤和证据，脑电图示双侧对称同步的3次/s棘慢综合波，放电常由大脑深部居中结构(丘脑)起源，同时影响双侧大脑半球，Penfield提出了中央脑型癫痫的理论。

多数患者在5～10岁起病，少数患者在1～4岁或10岁后起病，也有成年起病的报告，但很难确定先前这些人就没有发作存在，女多于男，尽管失神是发作的主要特征，但只有约9%的患者表现单纯失神发作，而90%以上的患者伴有其他表现。

脑电图改变：失神发作的发作性放电在各种癫痫发作中出现的机遇最高，双侧对称同步的3次/s棘慢波综合为失神性发作的典型脑电图改变(图1)。

5.癫痫持续状态癫痫持续状态是指癫痫频繁发作以致患者尚未从前一次发作中完全恢复而又有另一次发作;连续强直-阵挛性发作持续超过30min，即使患者只有一次发作，也被称为癫痫状态，其可分为强直-阵挛性，单纯部分性，复杂部分性，失神性癫痫持续状态等几个类型，其中强直-阵挛性癫痫状态最为常见，其危害性也最大，据报告，癫痫持续状态在癫痫患者中的发病率为1%～5%，在抗癫痫药物被广泛应用前，其病死率为10%～50%，至今其病死率仍高达13%～20%，因而，应充分重视其诊断及处理。

引起癫痫持续状态的原因很多，最常见的是突然停用抗癫痫药物，发热等，此外，突然戒酒，剥夺睡眠，急性中枢神经损伤(脑炎，脑膜炎，脑血管意外，外伤)，药物中毒等均可诱发。

6.癫痫发作和癫痫综合征分类癫痫发作和癫痫综合征分类经历了长期的演变过程，如20世纪50年代和70年代癫痫发作分类，主要根据病因分为特发性癫痫和继发性癫痫，根据临床发作类型分为大发作(grandmal)，小发作(petitmal)和局灶性发作等，根据脑电图描记的放电部位分为额叶，颞叶，顶叶或枕叶癫痫等，根据发作临床特点描述为光敏性癫痫，肢痛性癫痫，间脑癫痫和精神运动性癫痫等，使癫痫分类较混乱，给治疗带来不便，随着对癫痫认识的不断深入，癫痫发作和癫痫综合征分类日趋完善合理。

近20年癫痫基础及临床研究都取得了显著进展，20世纪80年代的癫痫分类已显出局限性，年国际抗癫痫联盟(ILAE)成立以JeromeEngelJr为主席的工作组(TaskForce)，下设4个小组，回顾和修订癫痫发作和癫痫综合征分类，提出对癫痫发作和癫痫综合征分类的某些建议()，此建议是对癫痫发作和癫痫综合征分类修订的准备或过渡期，而目前仍使用年ILAE的癫痫发作分类方案。

(1)国际抗癫痫联盟(ILAE，)癫痫发作分类：

①部分(局灶)性发作：发作自局部起始。

A.单纯性：无意识障碍，可分运动，感觉(体感或特殊感觉)，自主神经，精神症状性发作。

B.复杂性：有意识障碍，可为起始的症状，也可由单纯部分性发作发展而来，并可伴有自动症等。

C.部分性发作继发泛化：由部分性发作起始发展为全面性发作。

②全面(泛化)性发作：双侧对称性，有意识障碍，包括强直-阵挛，强直，阵挛，肌阵挛发作(抽搐性);失神(典型失神与非典型失神)，失张力发作(非抽搐性)。

③不能分类的癫痫发作。

④癫痫持续状态。

(2)癫痫综合征分类：癫痫综合征是每次发作时一组症状体征同时集中出现的特定的癫痫现象，国际抗癫痫联盟()的癫痫综合征分类，可简化地归纳如下：

①部分性癫痫综合征：特发性(年龄依赖性起病);症状性。

②全身性癫痫综合征：特发性(年龄依赖性起病)包括失神，BFNC，JME和GTCS等;特发性，及(或)症状性;症状性。

③未能判明为部分性及全身性的癫痫和癫痫综合征：既有全身又有局部发作;无明确的全身及局部性表现。

④特殊综合征。

7.ILAE关于癫痫发作和癫痫综合征分类方案的建议()

(1)强调了这不仅是一个分类，而且是一个诊断方案。

①强调了现象与病因，解剖结构与潜在机制的统一，淡化了以往按照特发性，症状性，以及全身性，部分性分类的二分法原则。

②采取更灵活和开放的思路，反映了当前国际认识的水平。

③以癫痫发作和癫痫综合征的诊断方案为核心，对各步骤作了详细说明。

④部分观念有了很大改变，提出了新的名词。

(2)重新阐述的概念：

①癫痫发作类型(epilepticattacktype)：新定义能代表单一的病理生理机制和解剖结构引起的发作，类似于癫痫综合征，代表对病因，治疗和预后有提示意义的诊断实体，而不是像以往单纯的描述现象。

②癫痫综合征(epilepsysyndrome)：是一组症状，体征组成的特定癫痫现象，不仅仅是癫痫发作类型，如颞叶发作本身不构成癫痫综合征。

③反射性癫痫综合征(reflexepilepsysyndrome)：是能被特定刺激诱发的癫痫综合征，这些刺激包括思考，阅读，音乐和热水及光刺激等。

(3)不再使用的概念：

①主张不再使用单纯部分性癫痫发作(simplepartialepilepticattack)和复杂部分性癫痫发作(







































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