脊髓损伤后盆腔脏器功能障碍的外科治疗进展

　　脊髓损伤是一种致残率很高的疾病。据统计，美国每年有超过例新发病例，欧洲的年发生率是15～40例/百万人。北京市年的SCI发病率为60例/百万人，明显高于欧美发达国家，而且这与20世纪80年代末调查的年发病率6.8例/百万人相比，有了惊人的增长。脊髓损伤不仅严重损害病人的躯体运动和感觉功能，还会使损伤平面以下的内脏器官失去高级中枢(大脑和脊髓)的调节与支配，引起神经病性器官功能紊乱，其中以脊髓终末支配的盆腔器官(膀胱尿道、直肠肛门和生殖器等)的功能障碍最为常见。文献显示:肠道、膀胱、性和运动功能的恢复是SCI患者认为特别重要的四个方面。

　　Snoek等在对例截瘫患者的调查中发现，恢复肠道和膀胱功能的重要性评级最高。Anderso发现45%的受访者把性功能恢复放在首要或者次要的位置上，而仅有38%的患者把恢复行走功能放在首要或者次要的位置上。而目前文献最为 　　脊髓损伤后的盆腔脏器功能障碍

　　脊髓损伤后会出现神经源性膀胱功能障碍。正常的膀胱功能包括贮尿和排尿两方面，并进行着周期性转换。该功能是由膀胱逼尿肌和尿道括约肌相互协同而完成的，而且有赖于中枢和周围神经系统的完整与协调。膀胱尿道的神经支配包括交感神经(T12～L3)、副交感神经(S2～4)和躯体神经(S2～4)三方面，并受脊髓、脑桥的调节和大脑皮层的意识控制。

　　圆锥上SCI发生在脊髓排尿中枢(S2～4节段)以上，由于长传导束损坏，失去了脊髓上结构，如脑桥、皮层的控制，膀胱逼尿肌和尿道括约肌存在高反射性，或者二者失去了协调性，在脊髓休克恢复后，多发展成为痉挛性膀胱，患者存在膀胱贮尿与排尿功能的双重障碍:(1)可以出现反射性尿失禁，严重影响患者的日常生活；(2)持续的膀胱痉挛造成膀胱内高压，通过输尿管返流可引起逆行性肾功能损害甚至慢性肾衰竭，对患者的生存危害极大。而脊髓圆锥或者马尾神经损伤者则损伤了支配尿道外括约肌和盆腔的下运动神经元，以及控制膀胱和膀胱颈的副交感神经节，可以导致迟缓性膀胱和尿潴留，长期的尿潴留容易引起泌尿系统感染、结石等并发症。脊髓损伤后的膀胱功能障碍已成为SCI患者后期死亡的主要原因之一，然而，恢复SCI患者的可控制性排尿功能，是至今仍未被很好解决的世界性难题。

　　脊髓损伤后不仅会出现膀胱功能障碍，还会出现神经源性肠道功能障碍，其主要症状包括大便失禁、便秘、腹痛、腹胀等，严重影响病人的生活质量，甚至被视为比失去运动功能更加严重的问题。而关于脊髓损伤后性功能障碍的问题，直到年才开始逐渐受到人们的 　　脊髓损伤后盆腔脏器功能障碍的外科治疗进展

　　由于SCI后泌尿系统并发症可以带来严重的恶果，甚至引起患者死亡，所以对于脊髓损伤后盆腔脏器功能障碍的治疗，目前仍主要集中在如何促进膀胱功能恢复方面的研究。

　　对于SCI后膀胱功能障碍的治疗，常用的方法有各种导尿术、药物治疗、电刺激治疗、康复治疗等，但都存在着并发症多、效果欠佳等缺点。近年来，通过外科途径重建和修复SCI患者膀胱及下尿道功能的研究，一直是国内外研究的焦点，而利用躯体神经重建膀胱神经再支配方面的研究已取得了很大的进展，部分手术方式已用于临床，并取得了一定的效果。

　　膀胱去神经术

　　该术式采用膀胱去神经的方法，使不具备贮尿及排尿功能的痉挛性膀胱转变为具备贮尿功能的弛缓性膀胱，从而改善部分SCI患者的膀胱功能。手术方式主要有两种:(1)施行于脊髓或骶神经根的中枢性去神经方法，如脊髓切开术、脊髓圆锥切断术，以及不同类型的骶神经根(总根、前根、后根、分束)切断术等；(2)施行于膀胱壁和盆腔内脏神经的周围性去神经方法，如膀胱壁肌肉切开术、膀胱扩张术，以及盆神经切断术等。

　　骶神经前根电刺激术

　　Brindley于年将骶神经前根电刺激技术(SARS)应用于人体，获得了良好的排尿效果。以后为了扩大膀胱的容量，恢复其贮尿功能，并去除反射性尿失禁，又配合进行了完全性骶神经后根(S2～4)切断去传入手术，效果更好。年Hohenfellner等改进了手术方式，在硬脊膜内选择性地切断支配盆腔和尿道括约肌的骶神经前根分支以减少逼尿肌和括约肌的协同失调，从而提高了治疗疗效并降低了手术风险。其他的手术方法还有:应用电极抑制粗大的躯体神经轴索传导，选择性地刺激无髓鞘的慢传导副交感神经纤维等等。

　　带神经蒂的游离肌瓣移植术

　　Hohenfellner等于年将体神经和带神经蒂的横纹肌肌瓣移植于大鼠膀胱逼尿肌表面，术后4个月电刺激体神经和支配肌瓣的神经均能引起膀胱收缩。年Stenzl等将带神经的游离背阔肌移植到膀胱，帮助2例脊髓损伤患者恢复了逼尿肌的功能。

　　膀胱神经再支配术

　　利用躯体神经重建和修复膀胱的神经再支配手术，是目前国内外研究的热点之一。Carlsson等于年将猫的下位腰神经前根与骶神经前根吻合，膀胱容积压力实验表明，其排尿反射得以恢复，神经根组织学检查也显示了良好的神经轴突再生，该实验首次证明了体神经运动纤维能够长入自主神经纤维中，并替代副交感神经纤维支配膀胱。

　　国内肖传国教授等于年率先建立了“皮肤－脊髓－膀胱”人工反射弧，即将L4前根近断端与L6前根远断端显微吻合，当刺激L4支配区皮肤时可引起膀胱逼尿肌的收缩，同时膀胱内压力可升高到与对照侧相似的水平。随后，他们又在猫身上通过左侧L7与S1的吻合建立了该人工反射弧，尿流动力学显示膀胱压力可达到与对照侧一致的水平，显示了良好的治疗效果。上海医院侯春林教授等利用截瘫平面以下健存的躯体反射，通过神经吻合的方法，建立了“躯体－脊髓－膀胱”人工反射弧以治疗脊髓损伤后的神经源性膀胱，动物实验和临床报告均证实:利用躯体反射可以重建新的膀胱反射弧，从而实现可控性排尿。

　　在国外，Ruggieri等也进行了一系列实验研究，他们认为，骶神经横断后，用不同的神经吻合方法(直接吻合横断的神经、生殖股神经与盆腔神经吻合、肋间神经或者尾神经与骶神经吻合)均能成功地实现对膀胱的神经再支配，从而促进膀胱功能的恢复，这为脊髓损伤后膀胱功能障碍的外科治疗提供了更多的选择。

　　由于神经分布与支配的相似性，交感神经、副交感神经和内脏感觉神经在到达所支配的脏器的行程中，常互相交织共同构成内脏神经丛。其中下腹下丛，即盆丛神经，由上腹下丛延续到直肠两侧，并接受骶部交感干的节后纤维和第2～4骶神经的副交感节前纤维，伴随髂内动脉的分支组成输尿管丛、膀胱丛、精索丛、前列腺丛、子宫阴道丛、直肠丛等，分布于盆腔各脏器，故目前用于治疗膀胱功能障碍的各种外科手术方法，如骶神经前根电刺激术、膀胱神经再支配术等，在一定程度上也能影响到肠道功能及性功能。然而，目前这些报道所 　　目前存在的问题及展望

　　脊柱骨折是临床上常见的损伤，约占全身骨折的5%～6%，其中胸腰段脊柱(T10～L2)处于两个生理弧度的交汇处，是应力集中的地方，因而该处的骨折最为常见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折脱位合并脊髓损伤者，发生率高达70%，可以导致严重的残疾，甚至影响生命。而L1椎体平对骶、尾髓，其骨折常常导致脊髓圆锥和/或马尾神经损伤，从而造成大小便及性功能障碍。

　　虽然上述的外科手术方法在一定程度上改善了SCI患者的盆腔脏器功能，但都存在着手术创伤大、并发症多、效果不理想或者不持久等缺点。年Gasparini等总结了选择性膀胱去神经术的治疗效果，发现近期效果均令人鼓舞，但远期随访(3～5年)效果欠佳，有效率低于50%，而且膀胱痉挛复发率高。

　　而目前骶神经前根电刺激器埋植联合完全性骶神经去传入的方法已比较成熟，且取得了较好的临床疗效，但其缺点主要有:电刺激时膀胱与尿道的压力均升高，有可能引起膀胱－输尿管反流，从而损害肾脏功能；完全性骶部去传入会使患者失去会阴部和盆腔器官的知觉，甚至失去反射性排尿、排便和勃起射精等功能；电刺激器发生故障时维修困难；电刺激器置入可能导致感染等等。

　　Ruggieri等的研究虽然说明了骶神经横断后，肋间神经、尾神经以及生殖股神经移植可以对膀胱产生再支配，但从置入电极电刺激的结果看，并不是每只实验动物都获得了理想的膀胱压力和尿流速率的提高。而肖、侯等的研究虽然通过脊髓中枢实现了可控性排尿，但仍不是真正意义上的自主意识控制。故进一步探讨脊髓损伤后盆腔脏器功能障碍的外科治疗方法，特别是探讨能够恢复脊髓上结构对盆腔脏器的有意识支配的神经修复方法，仍有着非常深远的意义和良好的临床应用前景。

作者：医院脊髓修复科林世德