专题报告痴呆与认知障碍神经心理

阿尔次海默病的早期诊断

杜医院

阿尔茨海默病(AlzheimersDisease,AD）是痴呆最常见的原因（60%），其诊断为排除性诊断。其特点为进展性短时记忆减退。基因型APO4E是AD的主要危险因素。美国年AD最新诊断标准-NIA-AA诊断标准将AD视为一个包括轻度认知损害（MCI）在内的连续的疾病过程，并将生物标志纳入到了AD痴呆的诊断标准中，强调AD早期诊断的重要性。

首先，脑脊液生物标记物Aβ1–42和T-tau或P-tau联合使用增加AD早期诊断的准确性，能达到90-95%的敏感性和90%的特异性。另外，PET显像技术能够在活体大脑中尽早发现Aβ及tau蛋白分布和聚集程度，是早期AD诊断的关键。

有关研究显示淀粉样PET检测无论是在数量上还是质量上都与尸解后老年斑一致（达96%），对各种MCI中导致AD有很高的预测性。再者，神经心理测试在AD早期诊断中具有很好的价值，其中词语学习（CVLT）、自由线索回忆（theFCSRT）和逻辑记忆（TheLogicalMemorytest）对于早期诊断AD比较敏感。此外，主观记忆减退晚、发抑郁、嗅觉测试、视觉测试、步态异常测试（Gaittesting）以及血液生物标志物是AD早期诊断的另外一个重要指标。

AD早期不仅有与认知功能有关的主观认知功能减退、客观神经心理检测改变，还有许多非认知功能的症状，如晚发性抑郁、语言障碍、嗅觉障碍、瞳孔光反射改变、视网膜脉管系统改变、步态改变等。并且，主观认知功能损害、晚发性抑郁、语言、嗅觉功能损害、瞳孔光反射的变化、视网膜血管的结构变化、步态等方面的检测可能可以作为潜在的检测早期AD的方法。

语义性痴呆研究进展

郭起浩教授医院

语义性痴呆（Semanticdementia,SD），又叫语义变异型原发性进行性失语（semanticvariantofprimaryprogressiveaphasia,svPPA），是一种以隐袭的、逐渐进展的语义记忆/语义功能障碍为主要表现的临床综合征；大体解剖病理表现以颞叶萎缩为主，组织病理学可见相应脑区的异常蛋白沉积。SD属于额颞叶痴呆/原发性进行性失语的一种亚型。

综合现有研究结果，SD的发病机制可能是由多种因素所导致的TDP或tau蛋白等脑内异常沉积、局部神经元丢失等，并导致脑代谢、功能异常。但其病因和发病机制仍需更多相关研究阐明。

SD患者临床症状的核心是语义功能障碍，典型的表现有忘名、命名/找词困难、词汇理解障碍、对象辨识/使用障碍（尤其对低频和/或不熟悉的对象更为明显），以及表层失语等。相比之下，SD患者的日常情景记忆、言语复述、计算能力和逻辑能力，至少在疾病早期阶段，相对不受影响。

SD目前尚无针对性治疗，尚无有效治疗手段可减缓SD进展。通过近5年积累了50多例轻度SD患者，选择资料完整的17例左SD、17例右SD，分析其神经心理测验评估与影像学检查表现，提出2种SD的筛查量表、鉴别诊断量表及语义记忆模型。并揭示脑功能连接/网络的差异、灰质萎缩所累及的脑区，其内部的功能网络变化，阐明脑内执行语义加工的重要脑区，对今后利用脑功能连接/网络指标作为SD诊断的生物学标志，以及以某些关键脑区作为靶点进行治疗干预的研究提供实验依据。

MSA与认知功能障碍

郎森阳教授医院

多系统萎缩（MSA）是以一组特征性的临床症状和体征为代表的神经系统变性病，主要累及自主神经、锥体外系和小脑，三组症状可先后出现，互相重叠和组合，神经病理改变三个系统之间有受累程度的差异。近年的临床研究显示随着MSA患者生存期的逐渐延长，部分患者在病程中可出现不同程度认知和行为异常，如额叶执行功能障碍、抑郁和焦虑、疼痛、快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）、打鼾、喘鸣等，部分患者符合轻度认知损害（MCI）诊断标准，部分病情严重患者可达痴呆程度。

研究显示，约50%生存8年以上的MSA患者存在明显的认知功能障碍症状，其中26%符合简易智能状态检查量表（MMSE）痴呆诊断标准，表现为词语学习即刻和延迟再认障碍，20%存在额叶损害症状，8%～10%存在失用。国际运动障碍学会MSA研究协作组于年强调，应重视神经心理学测验在MSA研究中的作用，约1/3患者存在认知损害特别是额叶执行功能之注意力缺陷和工作记忆能力下降。

神经内科医师面对门诊或住院治疗的可能或很可能MSA患者，推荐首选MMSE和MoCA量表进行初筛，以明确是否存在轻度认知损害或痴呆。如果在有条件的情况下，建议由神经心理科医师进行语言功能、视空间能力和额叶执行功能测验，同时进行抑郁和焦虑情绪评价，有助于对多系统萎缩患者认知功能障碍进行早期诊断和及时处理。

小脑病变与认知功能障碍

王文敏教授昆医院

过去年，小脑被认为仅与运动控制有关。多注重小脑的运动、协调功能，忽略了非运动功能。近20年，不断增加的解剖学、生理学及神经影像学证据表明，小脑参与非运动功能。机制可能是：与小脑有连接的前额叶，顶叶后部，颞叶上部以及边缘皮质的神经环路的小脑调控破坏。

研究证实：1、小脑病变后部分认知功能-记忆、视空间、执行功能不同程度下降，说明小脑参与了以上认知功能形成的过程。2、小脑单侧或双侧病变均会使记忆、视空间、执行功能产生不同程度受损。3、左侧小脑病变后抽象概括能力、概念形成能力受损严重；而右侧小脑病变后记忆、认知转移能力、注意力受损严重。4、小脑病变后导致认知功能受损的机制可能与前额叶、顶叶纤维联系减少相关。

心血管疾病与认知功能障碍

罗本燕教授浙江大医院

心血管疾病又称为循环系统疾病，是一系列人体心脏和血管的急、慢性疾病的统称，其与认知功能障碍的关系密切。

房颤和认知功能障碍：荷兰鹿特丹研究就已发现房颤与阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆(VD)相关，尤其是AD伴有脑血管病者。年发表的ONTARGET和TRANSCEND两项大型研究发现基线已有房颤、随访过程中新发房颤均与痴呆、日常生活功能下降明显相关，房颤患者的总体预后更差。其可能的机制包括直接损害，如脑栓塞、低灌注，前炎症状态或栓塞状态；伴其他血管危险因素，如高龄、高血压、高血脂、肥胖等；合并脑部病变脑微出血、白质病变、颞叶萎缩。

心衰和认知功能障碍：研究发现80%的急性失代偿性心衰患者至少出现执行功能、加工速度和记忆障碍中的一项受损。慢性充血性心衰患者左室射血分数(LEF)与MMSE得分非线性相关，LEF30%患者认知功能明显下降，其在注意、词语流畅性、记忆力、精神运动速度、信息处理速度等方面均较健康者差。心衰所致的急性或慢性低灌注、血栓形成和脑栓塞、脑血管反应性下降及心衰患者全身的炎症状态等多种因素的联合作用可能是其认知功能障碍的原因。

冠状动脉疾病与认知功能障碍：冠脉钙化能够反映全身性动脉粥样硬化负担的严重程度，来自冰岛的AGES-ReykjavikStudy研究显示冠脉钙化程度越重，认知得分越低，脑白质和灰质体积越小，脑梗死、脑微出血及脑白质疏松程度越重。

总之，心血管疾病与认知功能障碍有着密不可分的联系，且机制复杂。心脑相通，防治心血管疾病及其危险因素对预防和改善认知功能障碍具有重要意义。

帕金森病疼痛机制及临床处理策略

刘春风教授医院

近年来嗅觉障碍、快动眼睡眠期行为障碍（RBD）被认为是帕金森病（PD）的早期诊断特征症状，而PD患者的疼痛尚未被重视，在早期还常常是导致延误诊断的重要原因。在42项UPDRS评分中，只有一项是评估疼痛的。在对PD患者运动症状及非运动症状的一项调查中显示疼痛是困扰患者最常见的症状之一。在运动症状出现前2-10年之间，及在PD疾病各个阶段，疼痛是PD患者最突出非运动症状之一。在疾病不同时期，PD患者可能会体验到各种不同各类型的疼痛。

PD患者的基因型也与患者的疼痛有关，SCN9A及FAAH基因突变型PD更加容易出现疼痛。慢性疼痛可以由运动症状引起，也可以独立于运动症状之外。基底节区尤其是纹状体以及中脑边缘区域多巴胺能缺陷可导致内源性疼痛抑制系统功能紊乱，除了疼痛处理和多巴胺产生系统在脑区重叠外，受多巴胺神经递质影响的认知和情感功能在脑内也有很多重叠。疼痛相关中枢性通路涉及内侧疼痛系统，与疼痛的始动、认知、记忆以及自主反应有关；外侧疼痛系统，主要感知疼痛的位置及时间。认知和情感也影响着患者的疼痛体验。抑郁可能是导致疼痛的独立危险因素。PD相关疼痛多发生于强直型帕金森病，说明PD相关疼痛的发生和类型与PD的分型有关。

目前PD相关疼痛的药物治疗没有统一的治疗方案，临床上更多地是经验治疗。目前多推荐多系统疗法治疗PD相关疼痛。仅大约一半疼痛患者使用镇痛药物治疗。STNDBS可能提高PD患者痛阈，改善患者异常痛觉系统。尽管患者对去甲肾上腺素能和5-HT能再摄取抑制剂的疗效不尽相同，但是他们至少能改善部分PD患者的临床及影像学表现。多巴胺受体激动剂对于PD患者疼痛的改善情况存在争议。

发作性睡病与生物节律研究进展

吴惠涓教授第二医院

发作性睡病是由下丘脑外侧区分泌素（orexin）神经元特异性丧失为主要病理特征的慢性睡眠障碍，其核心临床表现为日间发作性过度睡眠、猝倒发作和夜间睡眠片段化，同时还伴有自主神经功能紊乱，如代谢障碍、体重增加、心血管系统和胃肠功能改变等，提示发作性睡病存在显著的生物节律紊乱。

昼夜节律是一种以近似24小时为周期的节律，受控于下丘脑视交叉上核(suprachiasmaticnucleus，SCN)，SCN可投射到下游多个脑区，控制睡眠-觉醒系统、下丘脑-垂体轴的内分泌系统以及自主神经系统的活动。

不宁腿综合征发病机制研究进展

王涛教授华中科技大学同医院

不宁腿综合征（Restlesslegssyndrome,RLS）有称Willis-Ekbom病。RLS主要表现为难以抗拒的移动肢体的欲望，以缓解不舒服的感觉，主要发生于安静休息、坐下或睡觉时，可发生于单侧或双侧的膝盖、踝关节，甚至整个下肢，也可影响到手臂、躯干和头部。晚上和夜间症状一般较重，运动肢体可暂时部分或完全缓解腿部不适感。

目前中枢神经系统铁缺乏在RLS病理生理中的重要作用已被公认，但这种铁缺乏的原因和机制仍然不清楚。近期有研究认为大脑中铁缺乏与血脑屏障的功能有关，微血管中铁调节蛋白功能障碍导致铁穿过血脑屏障过程调节紊乱，因此影响内皮细胞的铁储存，从而导致大脑缺铁。铁缺乏患者细胞外多巴胺浓度、多巴胺转运蛋白、D1和D2受体密度均降低，表明铁缺乏可能从不同途径影响多巴胺能系统的运转REFYues\r\h\*MERGEFORMAT[。神经细胞铁吸收障碍对含黑色素神经细胞、多巴胺能神经细胞功能的影响也可能在RLS病理生理中发挥某种程度的作用。

在铁缺乏的RLS患者中，完整的内源性阿片系统或外源性阿片类药物的治疗可以发挥保护多巴胺系统功能的作用。目前较公认的观点是，大脑中的铁缺乏状态引起多巴胺能系统功能紊乱，而中枢多巴胺对脊髓有抑制作用，因此，多巴胺系统功能紊乱可导致脊髓的过度兴奋，进而引起患者自发的感觉和运动症状。