高压氧在神经外科的应用

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一、高压氧与脑外伤

高压氧治疗对各种脑损伤：包括原发性脑损伤（脑震荡、弥散性轴索损伤、脑挫裂伤）和继发性脑损伤均有明显的治疗效果。是目前临床应用高压氧治疗患者最多的病种之一。

脑组织遭受外力冲击，在密闭颅腔内与颅骨撞击而导致一系列损伤。在原发性损失的基础上可发生严重的继发性损害，如脑缺血、缺氧，脑水肿和急性颅内压增高。

1.脑缺氧：脑外伤存在脑缺血缺氧，脑细胞功能的正常维持依赖有氧代谢，缺氧时能量不足，脑功能受损，代谢紊乱，继发细胞水肿和细胞变性。

2.脑水肿：脑外伤后普遍存在脑水肿。与外伤后血脑屏障破坏，脑微循环、脑细胞代谢障碍，或颅内血肿致颅内压升高有关。

3.脑腺苷含量改变：腺苷是中枢神经系统内一种重要的内源性保护因子，伤后2h内腺苷短暂升高,被认为是一种应激反应。其后，因脑外伤后细胞能量代谢紊乱，三磷酸腺苷减少，腺苷的合成受到限制，影响了腺苷的神经保护作用。

4.急性期反应蛋白升高：机体应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白，其升高程度常与炎症、损伤的程度呈正相关。临床常用C-反应蛋白作为炎症和疾病活动性的指标。C-反应蛋白功能主要是清除异物和坏死组织，对机体起保护作用。

5.血液流变学改变：与外伤性脑水肿同步发生和发展，伤后24小时最为显著，主要表现为红细胞比积（Hct）、血浆纤维蛋白原含量升高。

6.血糖升高：重型脑损伤患者常发生高血糖症，血糖水平增高的患者预后差。

1.观察与急救

①保持呼吸道通畅，长时间昏迷者及时行气管切开。

②严密观察瞳孔及生命体征的变化。

③尽早明确是否伴有其他脏器及躯体损伤，及时纠正呼吸、循环功能紊乱。

④控制躁动和癫痫。

2.防止脑水肿

①床头抬高15°，利于脑部静脉回流。

②应用脱水药物，如氢氯噻嗪，重者采用甘露醇或山梨醇。

③应用激素类药物，如地塞米松。

④限制液体入量，维持尿量ml/日以上，监测电解质及酸碱平衡和肾功能。

⑤冬眠低温疗法（适用于深度昏迷、去脑强直、中枢性高热的病例）。

⑥吸氧疗法。

⑦手术治疗：颅内血肿量＞40ml时，常需手术治疗。

3.对症处理

4.维持营养

5.防止感染

1.治疗原理

①氧的弥散半径扩大，有效纠正脑组织缺氧状态。糖利用率、能量增加。

②高压氧下脑血管收缩，脑血流量减少，减轻脑水肿，降低颅内压。

③促进侧支循环的形成，微循环改善，促进脑组织修复。

④椎动脉血流量增加，脑干网状激活系统供血量增加，提高上行性网状系统的兴奋性，利于觉醒。

⑤脑外伤后综合征患者，脑组织存在可变性相对缺氧，表现为水肿、变性，高压氧下，缺氧状态解除，脑组织有氧代谢恢复，三磷酸腺苷生成增多，利于病灶区脑细胞生理功能恢复，症状减轻甚至消失。

2.治疗指证

①脑震荡，脑外伤后综合征。

②重度脑挫裂伤或脑干损伤病情稳定者。

③各种颅内血肿术后或确认无活动性出血、病情稳定者。

3.治疗方法

①2.2ATA氧压下面罩间歇吸纯氧80分钟。

②2.5ATA氧压下面罩间歇吸纯氧60分钟。

以上方案均间歇5～10分钟，1～2次/日（早期和病情重者多2次/日，病情稳定后改为1次/日），10次一疗程，治疗次数视病情而定。

4.注意事项

①严格掌握入舱指征，对中度以上颅脑外伤伴有昏迷者,入舱前应注意有无气胸、颅内出血等征候。

②严格掌握高压氧治疗压力-吸氧时限，根据病情制定治疗方案，防止氧中毒及减压病发生。急性脑水肿期禁用高压混合氧方法。

③研究发现高压氧治疗后，颅内压降低可维持2～4h，因此主张在治疗开始2d内，每8h治疗1次，以迅速减轻脑水肿，降低颅内压，以后视病情改为1～2次/日。

④病程长或康复期患者治疗时，为防外伤性癫痫发作，进舱前予抗癫痫药物。

⑤减压过程中颅内压可出现“反跳现象”，因此应尽量减慢减压速度，必要时予激素或脱水剂。

⑥在高压氧治疗同时予大剂量神经营养剂、脑血管扩张剂，利于脑组织功能的康复。此外应重视综合治疗，如抗感染、纠正水电解质紊乱、加强营养、功能锻炼等等，以期达到预想的疗效。

二、急性脊髓损伤

急性脊髓损伤包括闭合性脊髓损伤、开放性脊髓损伤（脊髓火器伤和脊髓刃器伤）。

1.闭合性脊髓损伤

指暴力间接或直接作用脊柱引起骨折和（或）脱位，造成脊髓、马尾神经受压损伤，不伴有与外界相通的通道，绝大多数为单节段伤。

2.脊髓火器伤

由高速子弹或弹片造成的脊髓开放性损伤，多合并颈、胸和腹部重要脏器损伤。

3.脊髓刃器伤

是指由尖锐、锋利的器械戳伤脊髓造成的开放性损伤。

1.闭合性脊髓损伤

伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍、脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹脏器伤者，可有休克等表现。

2.脊髓火器伤

多位于胸段，其次位于腰、颈段，最次位于骶段。特点：

①一般伤口污染较重，可有脑脊液或脊髓组织流出；

②脊髓损伤特征：呈完全性或不完全性、进行性或非进行性运动、感觉和括约肌功能障碍；

③常有合并伤：颈部伴有大血管、气管和食管损伤，胸腹部有半数合并血、气胸、腹腔内脏损伤和腹膜后血肿。

3.脊髓刃器伤

特点：

①伤口多在背侧；

②4%～6%伤口有脑脊液漏，多在2周内停止；

③脊髓休克一般可于24小时内恢复，动脉损伤者，因交感神经麻痹、血管扩张而体温升高；

④多伴有其他脏器损伤，腹腔脏器有损伤时，可因缺乏痛觉和腹肌紧张而漏诊。

1.掌握正确的搬运方法，避免继发性神经损害。

2.优先处理合并伤。

3.早期大剂量应用广谱抗生素及肌内注射TAT预防感染。

4.手术治疗。

5.药物治疗。

6.电刺激。

7.干细胞移植。

8.基因治疗。

1.治疗原理

①高压氧可迅速纠正脊髓损伤部位缺氧状态，使受损脊髓细胞功能得以恢复。

②高压氧可阻断脊髓缺氧-水肿恶性循环，有助于神经功能的恢复。

③高压氧可增加吞噬细胞的吞噬能力，加速病灶的清除和组织修复，促进细胞和毛细血管再生。

2.治疗指征：各种脊髓损伤均应积极行高压氧治疗

①脊髓震荡与脑震荡相似，为脊髓损伤中程度最轻者，及早高压氧治疗可以痊愈。

②脊髓损伤出血采取必要措施，出血停止后，再行高压氧治疗。

3.治疗方法：

方案一：0.2-0.25MPa氧压下吸氧80-90min，每日1次，但也有人主张每日2次；一般10～15次为1疗程，治疗3～4疗程。

方案二：第一次高压氧治疗后，可进行脊髓造影，以确定是否需要手术，若不需手术，在第1次高压氧治疗后，每间隔4h进行1次治疗，共4次。

第2日起，每间隔6h治疗1次，共4次。

经这8次治疗后对病情重新估价，若患者脊髓为完全性损伤，即停止高压氧治疗；若病情好转，则可继续治疗5天，每日2次。然后重新评估病情，每次治疗0.3MPa，持续90min。终止高压氧治疗，应视病情而定。

4.疗效

医院报道高压氧治疗脊髓损伤14例，其中9例有明显功能恢复，有效率为64.3%；医院应用0.23MPa高压氧治疗外伤性脊髓损伤15例，治疗30次，结果15例均有不同程度的功能恢复。

5.注意事项

①治疗的时机：力争在脊髓损伤后4～6h内进行高压氧治疗，最迟不要超过48h。

②高压氧治疗应作为综合治疗措施之一，配合手术及药物治疗，对促进神经功能恢复，更为有利。

③在治疗过程中，应防止肺部感染及尿道感染；对瘫痪患者注意应加强护理，预防褥疮。

④搬运患者时应避免损伤患者的脊柱，以免加重脊髓损伤。

⑤完全性脊髓损伤患者疗程应在1～3个月为宜。

三、周围神经损伤

系指脊神经、脑神经和自主神经受损。临床表现有感觉障碍、运动障碍、自主神经障碍、反射丧失等。

1.外伤

2.维生素缺乏、代谢障碍、中毒、感染等。

3.由于白喉、铅中毒和格林-巴利综合征等。

临床表现为受损神经支配范围的感觉、运动和自主神经功能异常。

1.感觉障碍：感觉异常、感觉过敏、疼痛等。

2.运动障碍：可有肌束颤动、痉挛、肌肉痛性痉挛等。

3.自主神经障碍：刺激性症状可有多汗、高血压。麻痹性症状可有无汗，竖毛障碍，体位性低血压。

4.反射丧失：腱反射丧失为神经病早期表现，尤以踝反射丧失常见。

5.其他：周围神经增大见于麻风、遗传性和后天性的慢性脱髓鞘性神经病、神经纤维瘤病。

1.因单神经病多由局部病变所致，可考虑手术治疗（神经修补、转位或松解术）。

2.多数单神经病中，脱髓鞘性者可考虑用皮质类固醇；

3.轴突变性者，则根据病因，进行相应治疗。

4.多发性神经病中，急性脱髓鞘性者可考虑用血浆交换疗法及支持疗法；慢性者可试用皮质类固醇。

1.治疗原理

①直接改善因神经营养血管受压、痉挛或断裂所造成的神经组织缺氧状态。

②提高钠、钾泵功能和ATP的储备。

③增高环磷腺苷与环磷酸鸟嘌呤核苷（cAMP/cGMP)的比值，抑制机体免疫功能亢进状态，减少变态反应在周围神经的发生和发展。

④减少致痛性炎症介质的产生、释放，减轻和缓解周围神经的疼痛状态。

⑤促进受损周围神经的再生与修复。

2.治疗方案

压力0.2～0.25Mpa，每次吸氧45～90分钟，间歇1～2次，1次/日，10次为1疗程。总疗程视病情而定或至症状改善较为稳定为止。

3.疗效

①郝鸣政等对34例急性一氧化碳中毒并发的周围神经损害者（单神经炎3例，对称性末梢神经炎22例，局限性末梢神经炎，局限性感觉障碍3例，营养障碍5例）应用高压氧治疗，压力为0.25MPa，面罩吸纯氧，共治疗10-20次。结果完全恢复19例，部分恢复10例，未恢复5例。

②郭守蔚等报道4例周围神经损伤，病程为8天至5个月。经高压氧治疗21-60次后，3例痊愈，1例好转。

4.注意事项

①对一些患有严重心、脑、肝、肾等脏器功能损害的患者，应慎用高压氧治疗。

②做好治疗前心理宣教，对精神、体质衰弱者，尤为必要。

③防止高压氧治疗过程中出现并发症。

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