第二期神经科病例讨论2

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病史摘要

患者颜某，男性，32岁，主因“行动笨拙15年，反应迟饨10余年，加重伴饮水呛咳、言语不清3个月”于年5月10日入我院神经内科。

现病史：15年前家人发现其行动笨拙迟缓，无语言不清，无智能减退，可以正常工作学习，学习成绩中等，未行治疗。10年前出现反应迟钝，走路或骑车时常有摔倒，医院医院就诊，自述经腰穿查脑脊液（CSF），CSF常规、生化均正常，头颅CT未见异常。服用“左旋多巴、安坦”（用量不详），症状未见好转，且渐进加重，并发展为工作学习不能参加。3个月前肢体笨拙、反应迟钝加重，无力，精神状态差，言语不清，饮水呛咳，情绪易激动，多卧床。曾自服“安坦2mg，qd”，症状未见好转。为进一步诊治收入我科。

既往史：7年前患高血压，血压波动于～/90～mmHg范围，服复方降压片治疗，用量为1片，tid。

个人史：小学、初中期间智能基本正常。

家族史：父母体健,非近亲结婚，父母家族无类似病史。大哥体健，二哥13岁时患病，症状同患者类似，于27医院(诊断不详)。患者本人及其哥哥、姐姐均出生在邯郸。其姐姐34岁，有痴呆史。

入院查体

T36.7oC，P82次/分，R18次/分，BP/mmHg，营养尚好，发育正常，全身浅表淋巴结不肿大，巩膜无黄染及出血，胸廓对称无畸形，心界不大，心率82次/分，心律齐，双肺听诊未闻及干、湿罗音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。

专科查体：意识清，言语不清，对答切题，表情呆板，记忆力、计算力减退，定向力及理解判断力正常。双瞳孔等大等圆D=2.0mm，对光反射存在，眼底未窥入，无眼震，双眼外展内收均差，咽反射弱，软腭上提弱，颈无抵抗，四肢肌力4级，肌张力低，四肢肌健反射(+)，双侧Hofflman征（－），双侧Babinski征（+），双侧Rossolimo征（+），指鼻轮替试验差，跟膝胫试验欠稳，无感觉障碍。

辅助检查

-05-10日血常规WBC/mm3，中性89%。血生化：HBDHu/L（正常值90～），TBIL.9mg/dL（正常值～）,余正常。查K-F环（－）。

-05-11日血沉41mm/h；心电图示窦性心动过速,非特异性T波改变；脑电图示广泛轻度异常；胸片示双肺纹理增粗；腹部B超示肝血管瘤。

-05-12日头颅MRI示双侧豆状核、丘脑、中脑红核、桥脑后部可见较明显对称分布略长的T1或长T2信号灶，病灶边界清楚，脑实质未见明显其他异常信号。

入院后情况

入院后给予抗感染、降压等对症治疗。10天后突然出现呼吸、循环衰竭而死亡。

病理结果

1.巨检所见：双侧大脑半球对称，大脑表面未见渗出及出血，脑膜无增厚，脑底未见渗出，脑底动脉不清晰，双侧颈内动脉充盈，未见明显动脉粥样硬化，未见扣带回疝、海马沟回疝及小脑扁桃体疝。常规沿灰结节水平冠状切面切脑，依次连续切脑，脑片厚25px。双侧大脑未见明显水肿，可见双侧额叶大脑纵裂旁软脑膜增厚，以左侧为著。大脑灰白质交界尚清楚，未见皮层及白质萎缩。脑室不增大，双侧苍白球、中脑及桥脑被盖部可见界限清楚的坏死灶，质地软(图3、4)。小脑未见病变。

2.镜下所见：病变主要位于基底节区、中脑导水管周围以及桥脑被盖部。表现为局部组织解离，小血管增多(图5)，血管壁增厚伴玻璃样变性，星形细胞反应性增生，伴大量格子细胞浸润。病变部位神经元见病变(图6)。其它部位可见淤血、水肿等非特异性表现。CD68显示病变区域大量吞噬细胞存；LFB染色显示病变区域髓鞘脱失，吞噬细胞胞浆内可见阳性着色的髓鞘碎片；Bodian染色提示病变部位轴索减少，但相对髓鞘而言保存尚可；VG在玻璃样变的血管见表达；血管内皮FⅧ表达阳性；GFAP在增生的胶质细胞表达；结构完整的神经元NF阳性。

3.病理诊断：Leigh综合征(成人型)。病变主要累及双侧基底节、中脑导水管周围、桥脑被盖部及第四脑室周围。

附图

图1、2：双侧基底节及中脑顶盖部可见较明显对称分布的略长T1信号灶，病灶边界清楚，脑实质未见明显其他异常信号。

图3、4：与影像学对应的双侧苍白球、中脑顶盖部可见界限清楚的坏死灶，质地软。图5：病变区局部组织解离，小血管增多。图6：星形细胞反应性增生，伴大量格子细胞浸润；病变部位神经元相对完好。

讨论

Leigh综合征(LeighsyndromeLS)又称亚急性坏死性脑脊髓病，为一组因线粒体基因缺陷导致细胞呼吸链功能障碍(相关酶缺乏或活性下降)而发生的致死性遗传性神经疾病，属线粒体病，主要累及脑，可有脊髓受累。年，Leigh首先报道一例婴儿型病例，最初认为属Wernicke脑病，其后研究发现与线粒体能量代谢障碍有关，逐渐以Leigh病命名。本病发病率1/，男性多于女性，多见于1岁以下婴儿，成人型罕见。中脑灰质是最早和最常累及的部位，而最早和最常见的神经放射学改变位于壳核。临床主要表现为患儿在智力及运动方面的发育迟缓，视力下降，眼外肌瘫痪，肌张力可能下降，深反射可能减低或亢进。亦可有周围神经受累的表现。最特殊的症状是阵发性中枢性过度换气，见到这种症状应考虑该病的可能。与婴儿型相比，成人型Leighsyndrome主要有两个特点:视力下降更为常见；早期主要累及丘脑中部。有文献报告4例儿童型Leighsyndrome，发现有神经细胞脱失，并认为在研究和诊断此病时应重视这一现象。我们报告的这例成人型Leighsyndrome患者，其神经元却保存相对完好,我们认为这可能是成人型预后略好的原因之一。辅助检查可包括：1）血清学，尤应注意脑脊液乳酸增高，有时丙酮酸增高；2）MRI表现多具特征性:基底节(尤其壳核、尾状核)、丘脑、中脑被盖，特别是导水管周围常出现多灶性、对称性长T1、长T2信号。诊断方面，目前尚无公认标准，以下几点可供参考:l）有上述典型的临床表现；2）MRI证实对称性以壳核为主的基底节、脑干部长T1、长T2信号；3）血、脑脊液乳酸增高；4）神经病理典型表现，特点是神经毡疏松坏死，毛细血管增多，星形胶质细胞和吞噬细胞增多。中枢神经系统不同灰质中心出现对称性的海绵样改变伴随毛细血管增多；5)肌活检可有肌纤维异常，但无碎红纤维，肌膜下线粒体可有形态改变；6)基因检测，文献提及最多的是在血液和组织中均发现mtDNAT到G的突变(家族史支持本病诊断)。病理改变与MRI、CT检查相对比，发现MRI更能反映其特点，所以在行病理检查前MRI对本病有更高的诊断价值。此外，应检查血清及脑脊液乳酸、丙酮酸，有条件可查肌活检，特别是肌纤维COX酶活性降低，基因突变，还可从母系遗传、常染色体隐性遗传等方面查多种mtDNA突变。

（病例提供：医院；文献来源：北京市神经科临床病理讨论会专集）