偏瘫的临床思维

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偏瘫是指一侧肢体的瘫痪(paralysis),是由大脑皮质运动区、皮质脊髓束及脊髓(颈膨大以上)受损引起。

　一、临床思维的必要前提

　(一)病史询问要点

　1.起病前有无外伤　首先需排除外伤造成的偏瘫,有助于进一步分析病因。

　2.患者的年龄　发病年龄不同,其病因往往不同。如儿童或青年人出现偏瘫,首先考虑肿瘤或炎症;而老年人偏瘫,则脑血管病可能性大。

　3.偏瘫是逐渐发生还是突然出现,症状有无波动性　一般而言,颅内占位病变引起偏瘫多数是渐进起病(脑卒中除外),而脑血管意外、脑外伤,多数是突然起病,脱髓鞘疾病,其偏瘫在病程间歇期可有部分恢复或完全恢复。

　4.偏瘫持续时间　多数偏瘫患者持续时间较长或不能完全恢复,但局限性癫痫所致偏瘫、癔病性偏瘫的病人往往恢复很快,不留后遗症。

　5.有无伴随其他症状和疾病　除偏瘫外,了解有无其他伴随症状,以助于定位、定性诊断,如:

　(1)伴有精神症状、言语障碍或癫痫发作,提示大脑皮质受损;如出现感觉障碍平面,则脊髓损伤可能性大。

　(2)伴有中耳炎:中耳炎常为颅内感染的病因。

　(3)伴有高血压、高血脂:有高血压、高血脂者易患动脉硬化,而动脉硬化患者易引发脑血管病变。

　(4)伴有心脏病:应进一步询问心脏病的病因,如冠心病、风心病或先心病等;是否合并心律失常,尤其应明确是否有房颤,因为房颤易造成心内膜附壁血栓脱落导致脑血管栓塞。

　6.伴有感觉障碍　根据病变部位和程度不同,可伴有不同类型的感觉障碍,如内囊病变可伴偏身感觉障碍等。

　(二)体格检查重点

　1.一般检查　头颅及颈部有无外伤痕迹(如骨折、血肿等);口角有无白沫、血沫;角膜有无老年环(老年环为脂质沉积于角膜所产生,出现老年环提示患者可能存在动脉硬化);有无外耳道流脓及乳突压痛,有无高血压、房颤、血管杂音及发热等。

　2.神经系统检查

　(1)有无意识障碍:无意识障碍者,应做皮质功能检查,包括智能、记忆、情感、语言等。

　(2)脑神经检查:了解有无面、舌肌瘫痪及视野缺损等。如出现脑神经损伤,则为脑部病变。

　(3)肌力:检查患侧肢体的肌力大小、肌张力、腱反射情况,并与健侧比较,以确定偏瘫的严重程度。

　(4)有无感觉障碍:如有,明确是否传导束型,有无感觉障碍平面。脑部病损的感觉障碍为传导束型,而脊髓病变可出现分离型、节段型以及传导束型(有感觉障碍平面)感觉异常。

　(三)实验室及辅助检查

　1.必须要做的检查　血、尿、粪常规及肝肾功能、血糖、血脂、血粘度,ECG、X线胸片。

　2.应选择做的检查　头颅CT、MRI、MRA、EEG、脑血管Dopplar超声、腰穿等。

　二、思维程序

　第一步　应明确是否是偏瘫

　如骨关节病变、失用、小脑病变均可引起随意运动障碍,造成偏瘫的假象。还应注意患者有无癔病性格和既往发作史。癔病性偏瘫常程度不等,时轻时重,暗示后可减轻,无其他神经系统体征。

　第二步　病变的部位如何

　大脑和脊髓的病变引起上运动神经元性偏瘫。如为大脑病变,可伴有精神症状、言语障碍、偏盲、偏身感觉障碍;如为颈膨大以上的脊髓病变,则出现节段型、分离型或传导束型感觉障碍。

　第三步　病因如何

　脑血管意外(出血、梗死)、肿瘤、感染(包括炎症、脓肿)、脱髓鞘疾病(如多发性硬化)、癫痫、先天性疾病、偏头痛等都可引起程度不等、持续时间长短不一的偏瘫症状,应根据这些疾病的临床特点逐一考虑。

　第四步　如何处理

　1.病因治疗　偏瘫是一种神经系统体征,应明确病因,针对病因治疗。

　2.一般治疗　偏瘫肢体由于不能活动易造成压伤,特别是关节部位需特别注意护理。早期肢体关节尽可能保持在功能位,防止关节畸形,患肢早期加强被动活动。针灸、推拿等有利于功能恢复。

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