逆天血糖平稳，周围神经病变反加重
2016-11-19 来源：不详 浏览次数：次推荐理由这个病例不寻常！胰岛素用量大，血糖控制仍不佳血糖控制平稳后，并发症反加重原因到底是什么？诊治要点是什么？看专家如何打破常规透彻分析…..病例摘要：●26岁男性，糖尿病病程5年，反复住院，血糖控制稳定后却周围神经病变加重现病史：●既往：糖尿病史4年，未予正规降糖治疗●3月前：因糖尿病酮症酸中毒入院当时查：治疗：血糖控制平稳后，查：●一月前，因“腰部疼痛，双下肢麻木明显”入院查：●本次，因上述症状加重再次入院
入院查：
诊断：●糖尿病●糖尿病神经病变治疗：12核心讨论问题：1.该患者的糖尿病分型？2.该患者基础胰岛素用量较大，而空腹血糖仍未达标，用药方案如何调整？3.该患者血糖控制稳定后周围神经病变症状反而加重，原因是什么？专家点评：Q1：该患者的糖尿病分型？首先，关于诊断，分两步走：1）根据现有资料作出初步判断：●该患者病程5年，体重下降快，血糖高，C肽水平低，并发症进展快，出现过酮症酸中毒，很可能是T1DM。2）然后，明确进一步诊断思路：●该患者自身抗体阴性，待血糖平稳后，可进行馒头餐或糖耐量试验评估胰岛功能，协助鉴别诊断。其次：明确治疗思路●不管是T1DM还是T2DM，该患者目前都需胰岛素治疗。Q2：该患者基础胰岛素用量较大，而空腹血糖仍未达标，用药方案如何调整？空腹血糖高，主要考虑两方面原因：●其一，该患者胰岛功能差，对肝糖输出的抑制差，故空腹血糖高，基础胰岛素的用量要占到全天胰岛素用量的40-50%，如果没有发生低血糖，可再根据空腹血糖水平继续调高剂量；另外，对基础胰岛素的剂型可选择作用时间较长的长效胰岛素类似物，如地特胰岛素或甘精胰岛素；●其二，还需要考虑患者存在腰椎疾病的应激因素，这些应激因素会导致对抗胰岛素分泌的激素分泌的增加，则胰岛素作用的效能会降低，此时所需要的胰岛素用量比没有应激时要增加。故需要找到应激的原发病，去除病因后有可能减少胰岛素用量。Q3：该患者血糖控制稳定后周围神经病变症状反而加重，原因是什么？关于周围神经病变加重：●患者若长期血糖控制不好，会出现或加重糖尿病并发症，这一点容易理解；●但对于高血糖的患者在短时间内控制好血糖后反而并发症症状加重，这点不好理解，原因在于：◆患者的血糖在短时间内下降太快，导致神经细胞内外的血糖梯度发生改变；◆当血糖高时细胞内外的血糖都高，而快速降糖后，细胞外的血糖下降，但细胞内的血糖仍然高，水分从血糖低的细胞外渗透到血糖高的神经细胞内，造成神经细胞水肿，导致神经病变症状加重；◆这也是该患者血糖降低后反而出现了腰部疼痛，双下肢麻木明显症状的原因，有的患者还会出现视物模糊、屈光不正的表现。关于治疗，多想一步：●糖尿病患者或多或少会有些心理问题，应加强患者的心理治疗，可适当给予抗抑郁、抗焦虑治疗。