糖尿病神经病变的诊断与中西医结合治疗张

糖尿病神经病变的诊断与中西医结合治疗张

张佩青,杨馨.糖尿病神经病变的诊断与中西医结合治疗［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,,2(4):-.

专家简介：张佩青，主任医师，博士生导师，黑龙江省中医药科学院肾病科主任，副院长，享受国务院特殊津贴。国家中医药管理局优秀中医临床人才，全国第五批继承老中医药专家学术经验指导教师，黑龙江省优秀中青年专家，黑龙江省德艺双馨省级名医，黑龙江省名中医。中华中医药学会肾病分会副主任委员，世界中医药联合会肾病分会副会长，中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会委员，黑龙江省中西医结合学会副会长，黑龙江省中医药学会肾病专业委员会主任委员，黑龙江省中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员。近年来主持或参与国家科技部十五攻关课题１项，“十一五”国家科技支撑计划课题１项、省部级科研课题４项。获得省科技进步二等奖２项，中华中医药学会科技进步二等奖１项，出版专著４部，在国家及省级学术刊物发表论文２０余篇。培养硕士２０余名，博士８名。糖尿病肾病合并常见的糖尿病神经病变主要包括：糖尿病周围神经病变，糖尿病自主神经病变，尤其是神经源性膀胱；西医治疗包括对因治疗和对症治疗，对因治疗有控制血糖、神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢及神经营养等，对症治疗主要针对患者疼痛、胃轻瘫、便秘、腹泻及神经源性膀胱的治疗。糖尿病周围神经病变中医辨证属“消渴病痹症”范畴，分型包括气虚血瘀、阴虚血瘀、寒凝血瘀、痰瘀阻络及肝肾亏虚证；中医治疗包括辨证选择中药汤剂及中成药、熏洗法、针灸疗法及离子导入治疗。糖尿病自主神经病变的中医诊断和治疗，分属于呕吐、痞满、便秘、泄泻、心悸、癃闭、劳淋及汗证等。糖尿病；神经病变;中西医结合;诊断;治疗糖尿病肾病合并糖尿病神经病变是肾病科临床常见病症，而且与糖尿病肾病晚期的神经病变相互交织，增加了治疗的难度。糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症和主要致残因素之一，糖尿病诊断后１０年内常有明显的临床糖尿病神经病变，其发生率与病程相关。神经功能检查发现，60％～90％的患者有不同程度的神经病变，其中30％～40%的患者无症状［1］。年国内住院患者调查发现，61.8％的２型糖尿病患者并发神经病变［1］，因此，对糖尿病神经病变应早诊断早治疗，以求取得良好疗效。糖尿病神经病变是一种慢性演变的过程，发病机制复杂，目前该病的发病机制尚不完全清楚。其病因主要是长期严重的高血糖导致的代谢障碍、微循环异常和自身免疫紊乱等［2］。临床上对具体病例很难明确其主要发病原因，所以，多方位多靶点的中西医结合治疗不失为最佳的治疗方案之一，而且应保证治疗的持续性。本文主要探讨糖尿病肾病合并常见糖尿病神经病变的诊断与中西医结合治疗。一、西医诊断及治疗（一）西医诊断：参照《中国2型糖尿病指南》［1］1.糖尿病周围神经病变（1）明确的糖尿病病史。（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。（4）以下４项检查中如果任１项异常则诊断为糖尿病周围神经病变：①踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常）；②针刺痛觉异常；③振动觉异常；④压力觉异常。需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林－巴利综合征，排除严重动静脉血管性病变等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。2.糖尿病自主神经病变：是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。（1）糖尿病性心脏自主神经病变，目前尚无统一诊断标准，检查项目包括心率变异性、Ｖａｌｓａｌｖａ试验、握拳试验、体位性血压变化测定、２４ｈ动态血压监测、频谱分析等。（2）神经源性膀胱的诊断，参考糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准［3］:①病史：有糖尿病病史；②临床表现：症状主要表现为尿无力、尿潴留，体征为耻骨上触诊饱满或充盈有包块,叩诊呈浊音；③理化检查:B超检查可见膀胱残余尿量增加；尿流动力学检查示最大尿流量；膀胱容量增大；膀胱收缩能力早期可见反射亢进,晚期则无反射、残余尿量增加。膀胱压力容积测定,逼尿肌无反射,多数患者膀胱内持续低压力。（3）其他糖尿病自主神经病变，目前尚无统一诊断标准，主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。（二）西医治疗1.对因治疗（1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的最重要措施。（2）神经修复：糖尿病周围神经病变的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用甲钴胺治疗。甲钴酰胺可改善糖尿病周围神经病变的症状，增加神经传导速度，且无明显不良反应，临床上广泛应用。（3）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Ｎａ＋-Ｋ＋-ＡＴＰ酶活性，保护血管内皮功能。常用药如α－硫辛酸。（4）改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素类似物（前列腺素Ｅ１和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂等。（5）改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。（6）其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。2.对症治疗（1）止痛抗惊厥药：丙戊酸钠、卡马西平、普瑞巴林、加巴喷丁等；三环类抗忧郁药物：阿米替林、丙米嗪；５-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀、利多卡因、曲马多；降钙素；辣椒素外涂等。单药缓解疼痛的作用有限，可联用不同药物。（2）胃轻瘫、便秘：患者以流质或半流饮食为主，避免饮酒和吸烟，同时口服胃肠动力药甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙比利。便秘时服用替加色罗、双向调节钙离子拮抗剂匹维溴铵和全胃肠动力调节剂马来酸曲美布汀。（3）腹泻：一般可自行缓解，不必急于治疗。严重者可试用枯草杆菌二联活菌、双歧杆菌三联活菌或四联活菌制剂、思密达、黄连素、阿托品、地芬诺酯、匹维溴铵、马来酸曲美布汀等。（4）神经源性膀胱：定时排尿，排尿时下腹部加压促进排尿，服用抗胆碱酯酶药溴吡斯的明，必要时导尿或膀胱造瘘。二、中医诊断及治疗（一）糖尿病周围神经病变的中医证候诊断及治疗糖尿病周围神经病变中医辨证多属“消渴病痹症”范畴。1.中医证候诊断：参考年国家中医药管理局修订的中医诊疗方案［4］（1）气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末端痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。（2）阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。（3）寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。（4）痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。（5）肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。2.中医治疗：参考年国家中医药管理局修订的中医诊疗方案［4］（1）辨证选择口服中药汤剂：①气虚血瘀证治法：补气活血、化瘀通痹，推荐方药：补阳还五汤加减。②阴虚血瘀证治法：滋阴活血、柔筋缓急，推荐方药，芍药甘草汤合桃红四物汤加减。③寒凝血瘀证治法：温经散寒、通络止痛，推荐方药，当归四逆汤加减。④痰瘀阻络证治法：化痰洁血、宣痹通络，推荐方药，指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。⑤肝肾亏虚证治法：滋补肝肾、填髓充肉，推荐方药：壮骨丸加减。（2）辨证选择使用中成药：根据病情需要选择益气、养阴、活血、通络的中成药及静脉点滴药物使用。如木丹颗粒等。（3）熏洗（蒸）法：适应证：适用于各种证型，对阳虚寒凝证尤为适宜。熏洗药方：外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。共为细末，每日1～2次，每次g，用ml温开水溶解后浸洗患处（温度40℃），浸泡20～30min，14d为1疗程。（4）针灸疗法：适应证：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”，的基本理论原则，分型施治。针灸可使血流速度加快，从而改善微循环，改善周围神经供血供氧，修复受损神经，提高神经传导速度。包括体针、耳针、电针。（5）离子导入治疗：适于各种证型，对气虚血瘀证、寒凝血瘀证疗效尤为显著。离子导入液：川乌、草乌、透骨草、白芥子、鸡血藤、赤芍、川牛膝、元胡、红花、水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。（二）糖尿病自主神经病变的中医诊断与治疗由于目前临床研究中缺乏中医证型的规范研究，故常根据糖尿病自主神经病变的症状，分属于多个病证之中，如痞满，呕吐，便秘，泄泻，心悸，癃闭，劳淋，汗证等［5］。1.呕吐（1）脾胃气虚、痰湿中阻证：呕吐频发，呕吐物为痰涎清水，或食入即吐，胸院痞闷，神疲倦怠，舌质淡，苔白腻，脉弱无力或脉滑。治以温化痰湿、和胃降逆,方用小半夏加茯苓汤和旋覆代赭汤加减。（2）肝气不疏、胃阴亏耗证：呕吐频发，但呕吐物不多，时作干呕，每遇情志刺激呕吐加重，面色无华，神疲倦怠，胸胁满痛，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。治以一贯煎为基础方加减。2.泄泻（1）脾气虚弱、清阳不升证：泄泻日久不愈，食油腻泄泻加重，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱。治以参苓白术散加减。若久泻中气下陷者，可以补中益气汤加减；若湿浊偏重者，可以胃苓汤加减。（2）脾肾阳虚、阴寒内盛证：肠鸣腹泻、形寒肢冷、腰膝酸软、舌淡苔白脉沉无力。治以四神丸加减。3.便秘腑气以通为顺，糖尿病自主神经病变时，气机升降失常，腑气不畅可出现便秘，此时或便秘与泄泻交替出现。（1）气虚便秘：大便不畅，可出现排便困难但不硬结，临厕努挣，汗出短气，神疲倦怠，舌淡苔白，脉弱无力。治以补中益气汤加减。（2）阴虚便秘：大便干结或如羊屎状，形体消瘦，腰酸耳鸣，舌红少苔，脉细数。治以增液汤加味。（3）胃肠结热便秘：便秘结，赤心烦，腹胀痛，有身热，红苔黄燥，脉滑数。治以承气汤类，若腑气不畅气滞偏盛者，用小承气汤；若燥热偏盛者，用调胃承气汤；若燥热与腑气不畅俱盛者用大承气汤。运用承气汤治疗糖尿病自主神经病变出现的便秘，当中病即止，酌以麻子仁丸巩固治疗。4.汗证（1）营卫不和证：自汗恶风，可兼见头痛，肢体酸痛，舌淡苔薄白，脉浮。治以桂枝汤调和营卫。（2）肺脾气虚证：乏力倦怠，汗出恶风，动则益甚，面色晄白，易感风邪，舌淡苔薄白，脉弱无力，治以玉屏风散加减。（3）阴虚火旺证：潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦，虚烦少寐，舌红少苔，脉细数。治以知柏地黄丸加减。5.劳淋：参考糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准［3］（1）肾阳不足证：证候为小便不利甚或点滴不出，神疲肢冷，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉。治法：温补肾阳，通阳利水。方药：金匮肾气丸(汤)加减。尿闭重酌加王不留行、车前子。（2）脾肾亏虚证证候：小便不甚赤涩,但淋沥不已,时作时止,遇劳即发,腰酸膝软,神疲乏力,舌质淡,脉虚弱。治法：健脾益肾。方药：无比山药丸加减。加减：少腹坠胀，可配合补中益气汤加减；腰膝酸软、怕冷甚，可配合右归丸加减治疗。舌红少苔，可配合知柏地黄丸加减治疗。6.癃闭：参考糖尿病神经源性膀胱中医诊疗标准［3］（1）膀胱湿热证证候：小便不利疼痛、甚或点滴不出，小腹胀痛，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉细数。治法：清利湿热。方药：八正散加减。加减：苔黄厚腻，湿热内盛，可酌加黄柏、苍术。（2）血瘀水停证证候：小便不利甚或点滴不出，小腹疼痛胀满，舌质紫暗，脉细或涩。治法：化瘀利水。方药：抵当汤合五苓散加减。加减：小腹胀满重加大腹皮。（3）肝气郁滞证证候：小便不利甚或点滴不出，脘腹胸胁胀满，情志抑郁，舌质红或暗红，苔薄或薄黄，脉弦。治则：理气疏肝，通调气机。方药：沉香散加减。加减：小便不利酌加车前子、泽泻；小腹胀满重酌加大腹皮。（4）其他疗法：针刺法；灸法；外敷法：用热毛巾或热水袋温敷小腹或会阴部，也可采取热水坐浴，以松弛膀胱括约肌和尿道各部位的痉挛。小结：目前，我国糖尿病的发病率呈逐年上升的趋势，神经病变作为糖尿病的主要并发症之一，不但影响了糖尿病患者的生活质量，也带来了极大的经济和社会负担。我们已知的糖尿病神经病变的危险因素包括糖化血红蛋白水平及糖尿病的病程，此外，一些心血管事件的危险因素（包括肥胖、高脂血症、吸烟、高血压等）也将大大增加神经病变发生的危险。因此，早期认识并干预这些危险因素，将明显降低神经病变发生的危险。目前，对于糖尿病神经病变的治疗尚无十分有效的方法，主要是控制血糖，神经修复，改善微循环及对症治疗等。中医中药治疗具有多环节、多靶点的作用，中西医结合治疗糖尿病神经病变已取得了一定的疗效，应大力发扬。参考文献(略)