腰椎间盘突出症

临床表现：腰痛，是大多数患者最先出现的症状。发生率约91%。由于纤维环外层的后纵韧带受到髓核刺激。经窦椎神经产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

下肢放射痛，虽然高位腰椎间盘突出L2/3，L3/4可以引起股神经痛。但临床少见，不足5%，绝大多数患者是L4/5，L5/S1间隙突出表现为坐骨神经痛。

典型坐骨神经痛是从下腰部，大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛，喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型和中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状，坐骨神经痛的原因有三，1破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应是使神经症根发生化学性炎症。2突出的髓核压迫和牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高。3受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连,互为加重因素。4马尾神经症状向正后方突出的髓核或脱垂，尤其对腰椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大小便障碍，会阴和肛周感觉异常，严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状临床上少见。二体征1腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势代偿畸形。视髓核突出的部位与神经根之间的关系不同而表现为脊柱弯向健侧，或弯向患侧。如髓核突出的部位位于脊神经内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根的张力减低，所以腰椎弯向患侧，反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多想健侧弯曲。2腰椎活动受限，大部分患者都有不同程度的腰部活动受限，急性期尤为明显，其中以前曲受限最明显。因为前屈位时可进一步促使髓核向后一移位。并增加对受压神经根的牵拉。3压痛叩痛以及骶棘肌痉挛，压痛及叩痛的部位基本上与病变的椎间隙相一致。80%到90%的病例呈阳性，系叩击振动病变部位所致。压痛点主要为椎旁一厘米处可出现坐骨神经放射痛，约三分之一患者有，骶棘肌痉挛.特殊体征直腿抬高试验及加强试验，患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根应该有4mm滑动度，下肢抬高到六十度到七十度，始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在六十度以内即可出现坐骨神经痛。成为直腿抬高试验阳性，阳性病人中缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时在被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛为加强试验阳性。有时也因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经，产生放射痛。股神经牵拉试验，患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者，将伸直的下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度，出现大腿前方股神经分布区疼痛，则为阳性，此项试验主要用以检查L2/3和L3/4椎间盘突出的患者。神经系统表现感觉障碍视受累脊神经根的部位不同而出现该神经支配区域感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏进而出现麻木刺痛及感觉减退，因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小，如果马尾神经受累（中央型及中央旁型），感觉障碍范围较广泛。肌力下降，70%-75%患者出现肌力下降，L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降。反射改变也为本病易发生的典型体征之一，L4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活做跃，之后迅速变为反射减退。L5神经受累时对反射多无影响，S1神经根受累时则跟腱反射障碍，反射改变时受累神经的定位意义较大。检查腰椎ｘ线平片单纯ｘ线不能直接反应是否存在腰椎间盘突出，但ｘ线片上有时可见椎间隙变窄，椎体边缘增生等退行性改变。是一种间接的提示，部分患者可以有脊柱偏歪，脊柱侧凸，此外ｘ线平片可以发现有无结核，肿瘤，有重要的诊断鉴别意义。

CT检查，可较清楚的显示着键间盘突出的部位大小、神经、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板异常和黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前已普遍采用。

核磁共振检查检查MRI无放射性损害对腰椎间盘突出的诊断具有重要意义，MRI可以全面观察腰椎间盘突出，腰椎间盘是否病变，可同通过不同层面矢状面影像所累及椎间盘横切位影像，清晰地显示椎间盘突出的形态及其硬膜囊、神经根等周围组织的关系。另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变，但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。

诊断

对典型病例的诊断，结合病史查体和影像学检查一般多无困难，尤其是在CT或MRI技术广泛应用的今天，如仅有CT或MRI表现，而无临床症状，不应诊断本病。治疗非手术疗法腰椎间盘突出大多数病人可以经非手术治疗缓解或治愈，其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织，回复原位，而是改变椎间盘组织组织与受压神经的相对位置，和部分回纳减轻对神经根的压迫，松解神经根的粘连，消除神经根的炎症，从而缓解症状。非手术治疗的适用于：1初次发作或病程较短者；2症状较轻，休息后症状可自行缓解者；3影像检查无明显椎管狭窄。一绝对卧床休息，初次发作者，应严格卧床休息，强调大小便均不应下床或坐起这样才能有比较好的效果，卧床休息三周后可以佩戴腰围保护下，起床的活动三个月内，不做弯腰负重动作，比方法简单有效，较难坚持，缓解后应加强腰背肌锻炼，以减少复发的几率。

二牵引治疗，采用，三维牵引可以增加椎间盘椎间隙宽度，减少椎间盘内压对间盘突出，部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫，需要专业医生指导下进行。

三理疗和推拿按摩可缓解肌肉痉挛减轻椎间盘内压力，但注意暴力推拿按摩可以导致病情加重，应慎重。

四支持治疗可尝试使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素进行支持治疗，硫酸氨基葡萄糖与硫酸软骨素在临床上用于全身关节炎，这些软骨保护剂具有一定的程度的抗炎抗软骨分解作用，基础研究显示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核细细胞产生炎症因子，并促进椎间盘软骨基质成分糖胺聚糖的合成，临床研究发现，向椎间盘内注射氨基葡萄糖可以显著减轻椎间盘退行性疾病导致的下腰痛，同时改善脊柱功能。有病例报告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素能在一定程度上逆转椎间盘退行性改变。皮质激素硬膜外注射皮质激素是一种长效抗炎剂可以减轻神经根周围炎症和粘连，一般采用长效皮质类固醇制剂加2％利个多卡因硬膜外注射每周一次，三四次一疗程，二到四周后可在再用一疗程。髓核化学溶解法化学溶解法利用胶原蛋白和木瓜蛋白酶注入椎间盘内和硬脊膜与突出的髓核之间，选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根，以降低椎间盘压力和使突出的髓核变小从而缓解症状，该方法产生过敏反应的风险。三手术治疗手术适应症1病程超过三个月严格保守治疗无效或保守，治疗有效但经场常复发且疼痛加重者。2首次发作的疼痛剧烈，有以下症状明显，患者难以行动和入眠，注意强迫体位者。3合并马尾神经受压表现。4出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩肌力下降。5合并椎管狭窄的。手术方法经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙对椎间盘切除，中央型腰椎间盘突出。行椎板切除后经硬脊膜外和硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳腰椎管狭窄者需要同时性脊柱融合术。近年显微椎间盘摘除，显微内镜下椎间盘摘除，经皮椎间孔镜下椎间盘摘除胆等微创外科技术是使手术损伤减小取得了良好的效果。

臭氧侧隐窝注射效果也可以。