微课97神经电生理在儿童脑死亡诊断中

脑死亡(BrainDeadBD)可分为大脑皮质弥漫性死亡、脑干死亡和全脑死亡。现代医学认为由于脑干区域的神经中枢主载着呼吸等重要的生命功能，因此更倾向于判定脑干死亡。年我国卫生部已制定了成人脑死亡判定标准的意见征询稿。儿童脑死亡的判定标准，是不是可完全参照成人标准呢?参考美国于年制定的儿童脑死亡的评判标准，该标准中提出，对儿童脑死亡的判定特别需要谨慎，这是由于儿童的中枢神经系统也许更具有恢复的可能性“。

脑死亡临床上判定主要通过Glasgow昏迷评分(GCS)、脑干反射及呼吸暂停实验来进行。而实验室检查主要包括脑电生理检查和脑血流检测两大类。目前在年版卫生部脑死亡判定标准中把脑电图、诱发电位及经颅多普勒超声作为确认实验。

1脑电图(EEG)

脑电图是通过记录大脑半球的神经元自发性放电，来反应大脑皮质电活动。因此当全脑死亡时所有电活动消失，脑电图可表现为平坦直线即电静息(electrocerebralsilence，ECS)。最早在年美国脑电协会提出了电静息的概念：昏迷患者，如果脑电记录里任何一对大于等于lOcm电极之间，电压小于2uV，便可认定脑电静息，可视为判断脑死亡的特点性表现。该标准被随后援用到哈佛大学医学院提出的脑死亡诊断标准。

国内外均有报导称，电静息并不是是脑死亡的特异性表现，而脑死亡时也并不一定表现为电静息。付丹等报导，视察16名年龄5月111岁儿童，其脑电图全部表现为电静息。其中11例临床已判定脑死亡，另5例未到达脑死亡标准，经I临床干预后，死亡3例，植物状态1例，存活1例。其脑电图可观察到2—4uVg波活动，而脑核素扫描及脑血管造影显示颅内无血流信号。Pallis报告例无脑干反射、无自主呼吸、但脑电图有电活动者全部死亡；但16例脑干反射存在、有自主呼吸，但脑电图呈平直线者无1例死亡。庄晓芸等报导称56例脑死亡病人其中11例仍有脑电活动，可以表现为低波幅脑电波、类睡眠样脑电活动和α样脑电活动。分析其缘由，首先应排除环境干扰、人为误判等因素，在脑干死亡时，大脑皮质可以存在有一定的微弱信号；另外一些残余的脑血流可以保持这些微弱的电信号，这可能是多数情况下脑死亡后出现脑电活动的缘由。另外，并不是所有表现为脑电静息的患者都是脑死亡，如中毒、低温(29℃)、内分泌危象、严重的电解或酸碱平衡紊乱、各种中枢抑制药物的过量运用等，患者也可表现为脑电静息但并不是脑死亡”。目前国内有报导称应用近似熵(ApEn)和C0复杂度对脑死亡患者脑电图(EEG)进行非线性定量分析，用来尽量排除人为因素及信号干扰等因素，为可靠而又敏感的脑死亡诊断标准哺。

综合分析，脑电图对脑死亡的诊断并不是具有特异性，必须经过临床诊断，并结合其他实验室检查，才可以提高脑死亡诊断的特异性和敏感性。美国对脑死亡的实验室判定，主要依托脑电图和脑血流影象，而对儿童脑死亡的脑电图判定尤其谨慎，为此特别提出一个视察时间的概念，即这段视察时间中必须把临床和实验室检查重复1遍如果结果相同才能肯定为脑死亡。

2诱发电位

诱发电位是唯一能检测脑干功能的辅助检查方法，在脑死亡诊断中研究较多的是脑干听觉诱发电位和体感诱发电位。

脑干听觉诱发电位(BrainstemauditoryevokedpotentialBAEP)。BAEP是给予受试者一定频率和强度的声刺激，通过记录生物电反应，来判断脑干神经传导通路的完整性。目前认为对BAEP最具研究价值的I、III、V波，分别来源于外周听神经、上橄榄核和下丘核，而当脑于功能受损时，相应区域的波形表现为潜伏期延长、波幅下降或消失。脑死亡时BAEP可表现为仅见I波或／和Ⅱ波，或各波均不能引出。但要排除病人本来无耳聋、特殊用药史、颅底骨折史(尤其是颞骨骨折)和影响颅底其他病变，还要排除技术故障，最后才能作出属于异常的判断。

最早Start在年报告了BAEP在脑死亡诊断中的运用，后逐步为临床广泛运用。BAEP检测可以反应脑干的功能，对脑死亡敏感性较高。宿英英。81等报导了11例临床诊断为脑死亡的患者，BAEP检测结果为9例I波以后各主波消失。我院在新生儿回顾性调查中发现，诊断为HIE新生儿、早产儿，部份患儿也会出现各波消失的情况，而在其后的复查中，会出现不同程度的恢复，这也许与患儿神经系统发育未成熟有关，因此在新生儿、早产儿的脑死亡诊断中，要注意结合临床的判断。潘映辐提出，由于BAEP不能反应全部脑干功能，尤其是其传导通路其实不经过对BD有决定意义的脑干延髓的下部，因此其假阳性较多；又因通路主要在脑干外侧的听系，也有部份假阴性，所以BAEP在脑死亡的诊断时仍有些问题尚待解决。

体感诱发电位(SanatosensoryevokedpotentialSEP)是感觉刺激冲动经脊髓后索和内侧丘系产生的传导束及突触后电位，在脑死亡诊断中应用最多是正中神经短潜伏期诱发电位(somatosensoryevokedpotentialSI．SEP)。可记录到N9、N13、P13／P14、N18和N201P25等波，分别代表源自臂丛、颈髓、延髓下段、延髓楔状核和皮质感觉区的电位。脑死亡时可表现为N9和N13等周围监护电位存在而P13／P14、N18和N201P25波消失，可作为SLSEP的特点性表现。、N13保存说明外周神经至颈髓中下段的生理传递功能完好，N20消失提示大脑中央后回的生理功能丧失。近些年Sonoo等一系列研究资料提示N18的神经发生源最可能是延髓下方楔束核后回返枝经中间神经元的突触前电位，与延髓呼吸中枢邻近。他在一组深昏迷和脑死亡的病例对比中发现，N18与P13／14、N20及BAEP等数据比较，更具有特异性。因此N18也许将成为诊断脑死亡时提示延髓功能新的有用的指标。

3经颅多普勒超声(TCD)

正常人平均脑血流量(rCBF)是40160ml／(g·min)，当CBF下降到18～20ml／(g·rain)时，脑动阻抑，出现平直波；下降到15ml／(g·rain)时体感诱发电位消失，这1阈值称为“大脑皮层活动衰竭阈”。当rCBF下降到lOml／(g·min)或以下时，细胞内外离子梯度消失，称为“离子泵衰竭阈”，此时神经元细胞产生不可逆伤害终究死亡。介于这两个阈值之间的脑组织称为缺血半暗带。一般认为缺血半暗带的存在只能延续3—6h，称为时间窗。如果超过时间窗，则半暗带中心的神经元也将死亡。因此脑血流是不是存在有效灌注是脑死亡诊断的标准之一。目前检测脑血流的项目包括脑血管造影及核素扫描。TCD作为一种无创性监测工具，其收录的血流速度、血流频谱等相干指数的变化可以对脑血流动态监测与评估。

年Ropper首次用TCD视察脑死亡，TCD在诊断脑死亡时可出现特点性频谱：收缩期血流正向(R)／舒张期血流反向(F)的振荡波频谱，且DFI指数(11R／F)0．8；收缩期初期单向性正向血流信号，持续时间小于ms；完全没有血流信号。

净血流速度的提出进一步严格了脑死亡的TCD诊断。所谓净血流速度等于正向血流速度与反向血流速度之差。目前国内外专家等提出在检测上述特点性血流频谱的同时，净血流速度10em／s且DFI≤O．8才可诊断脑死亡。另外，PI值由于不受人为操作的影响，近些年愈来愈遭到临床医生的重视。Nagai等报导，当出现脑死亡特异性频谱时，PI值4．0时表明脑血流降至正常对比的10％以下，脑细胞呈不可逆性死亡。

4脑死亡的视察时间

脑死亡的视察时间也就是说在这段视察时间中必须把临床和实验室检查重复1遍如果结果相同才能肯定为脑死亡。美国最新修订的成人脑死亡判定标准中规定，如果脑电图在24小时内表现为等电位，此时应进行脑血流检测。如果24小时内无脑血流可以诊断为脑死亡。而如果血流存在，那应在48小时内重复脑电图检查，这期间如果没有电活动。可以确诊为脑死亡。而当临床诊断脑死亡时，如果脑电图记录出现大于2uV的电活动，应在24小时内应重复检测一次。

至于儿童脑死亡的判定更加严格，Wijdieks提出的关于儿童脑死亡诊断的视察时间，具体为：2个月以下患儿需视察48小时；2个月到l岁患儿，应视察24小时；1岁至18岁患儿，应视察12h；而18岁以上患儿，按成人标准12—24h。另外，美国最新修正的脑死亡判定标准中规定，大于2个月患儿12小时(若病由于缺氧窒息患儿则需要视察24小时)的视察时间内应进行一次脑电图；而2个月以下新生儿在视察时间内应进行最少两次脑电图检测。当小于7天的患儿诊断脑死亡时要格外谨慎。

综上所述，在儿童脑死亡的诊断进程脑电图、诱发电位及经颅多普勒等神经电生理检测是必不可少的。但在结果的判定上需要更加严格，要排除可能存在的假阳性或假阴性结果。同时要重视死亡诊断的视察肘间的标准的设定，缘由之一就是儿童尤其是新生儿，相对成人来讲更具有恢复的可能性。

参考文献

广州医药年第45卷第2期

作者丁书尧

来源：格林泰克电生理

：格格

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