专家述评神经病理性疼痛医治原则与策略

专家述评神经病理性疼痛医治原则与策略

神经病理性疼痛(NP)是人类最难治疗的疾病之一，自IASPNeuPSIG和EFNS药物医治指南发表以来，对NP药物医治的方向、步骤和方法逐步明朗。但目前多数医治效果仍不令人满意。最近()，NeuPSIG推荐的“神经病理性疼痛参与医治管理，一样也提出其在NP的医治效果上多数证据还不足或质量不高，需继续研究。中国疼痛学会发表的“新共鸣”，对我国NP的诊治水平提高将起到规范化推动作用。回顾过去的临床实践，我们认识到对保护感觉神经的医治新理念、医治原则与策略有必要进行深入评估；效果更好、副作用更少的药物应用策略必须继续探索；对保护感觉神经的微创参与方法必须进一步展开随机对比临床试验(RCT)研究。

1神经病理性疼痛的医治原则医治神经病理性疼痛，“新共鸣”提出了四大医治原则：①初期干预，积极对因医治；②有效减缓疼痛及伴随症状，增进神经修复；③酌情配合康复、心理、药物等综合医治；④恢复机体功能，下降复发率，提高生活质量。这些原则对提高NP医治效果具有普遍指导意义。

(1)病因诊断是医治方案制定的基础：NP诊断并非易事，药物初期干预从病发缘由或潜伏病发机制着手较为困难。许多NP患者开始时仿佛找不到明确的神经损伤缘由，尤其是缓慢病发者。故病史和体检(特别是感觉系统检查)是病因诊断的关键。因此，遇到没法解释的NP患者需要特别细致询问病史，并结合感觉神经径路检查和特异性检查，有助找到神经损伤的缘由和位置。如何确诊神经病理性疼痛，“新共鸣”援用年国际疼痛学会推荐的诊断分级标准具有现实意义。

(2)去除病因、保护神经是医治的主要目标：“针对痛因，保护神经”是NP医治的新理念，也是制定NP医治方案的主要目标，神经毁损仅作为最后无奈的临时镇痛措施。依照NP的新定义，致使NP的根本原因是外周或中枢躯体感觉系统损伤或疾病而至，在以药物为基本医治措施的同时，针对性运用“疼痛学科的核心技术——微创医治方法”，恢复患者被损伤的外周感觉神经系统的结构和功能或免除炎症刺激，常能去除感觉神经损伤缘由或通过增加神经血流、增进神经修复，可减少或不用镇痛药物。

(3)制定全面医治方案是提高疗效的保障：慢性疼痛分为NP与伤害性疼痛两大类。两类疼痛在病因、病发机制和症状学及医治方面均有着明确的区分。全球颈肩腰腿痛发病率占疼痛疾病的50％-60％，其中相当部份患者属于NP，包括颈、腰椎间盘突出症或外周神经干或神经分支卡压综合征等。临床上常遇到的是两类疼痛同时存在，即混合性疼痛。如果我们在诊断上能找到二者中的主要者(刺激或压迫感觉神经的主因)并采取针对性微创技术消除压迫和刺激和联合药物保护神经等综合医治，多数可得到较好疗效并明显改良患者生活质量。对少数难治性患者，只要制定好全面的医治方案，说服患者坚持医治，平均半数以上患者仍可能得到中等程度疼痛减缓。

在制定疼痛的医治方案时应注意：①每一个医治方案都要个体化，还要考虑到合并其他疾病；②药物指南推荐的大部分RCTs是在DPN（糖尿病性周围神经痛）和PHN（带状疱疹后遗神经痛）进行，对其他神经病理性疼痛的预期效果只有一定的参考价值；③有些疼痛医治难度很大，如中枢性疼痛和艾滋病毒有关的疼痛；④医治进程，对疼痛程度和特点和副作用应加以监测；⑤用第一线药物没有疗效，则应更换另外一类第一线药物或加二线药物；⑥如果疼痛有部份减缓，可补充辅助药或联合用药；⑦由于患者的个体差异性，医治期间应随时根据疗效和副作用，不断修正医治方案。

2神经病理性疼痛的药物医治策略“减缓疼痛，保证睡眠”是医治疼痛的重要措施，也是NP药物医治的基本策略。在临床实践中，运用药物改良患者睡眠，减少患者的紧张与焦虑，使神经组织及其周围的血流得到保证，堆积的炎症物资才能减少，疼痛程度方能减轻。同时，根据NP症状、病程与感觉神经损伤位置的一些关系，针对性地选择药物，具有起效较快、副作用较少和患者允从性较好的优点。

(1)针对疼痛的不同性质选择用药：①癫痫样、闪电样、刀割样剧痛：是NP中最严重的疼痛，如典型的三叉神经痛、舌咽神经痛等。此类疼痛，多为神经纤维异常放电。钠通道阻滞剂卡马西平是抑制外周神经冲动的最有效药物，也可选用起效较快的钙离子通道阻滞剂普瑞巴林。②针刺样痛、炙烤样痛、触引发痛：可能是交感神经与感觉神经节细胞之间产生了耦连，与交感神经释放的去甲肾上腺素调控的中小血管、皮肤竖毛肌等组织兴奋异常增高有关。临床上选用钙离子通道阻滞剂如普瑞巴林、加巴喷丁或阿片类镇痛剂如曲马多、羟考酮等有较好镇痛效果。但医治需一段较长时间，主张使用控释剂型。

(2)针对病程的不同阶段用药：在NP的不同时期有着各自的病理生理特点，需针对不同的阶段选用不同的镇痛药物。在创伤急性期，选用一些非甾体类消炎镇痛药。如带状疱疹、椎间盘突出、神经挫伤等NP急性期，消炎消肿是最有力的镇痛措施之一。慢性期，如PHN医治后疼痛逐步减缓，但在损伤神经安排的皮区余留下一些很不舒适的感觉。此类患者常常合并有抑郁症，可用钙离子通道阻滞剂普瑞巴林联合精神类药物，或加用神经反馈性调控疗法，帮助患者加快度过神经修复期的功能紊乱。

(3)联合用药多靶点镇痛：愈来愈多的研究结果提示，单纯运用神经递质理论或单用炎症、免疫反应理论并不能完全解释NP的复杂机理。医治上单一药物或单一靶点医治常常效果不佳，需针对具体病情选用一种或两种以上药物联合(多靶点协同或相加作用)医治。例如低剂量加巴喷丁和缓释吗啡联合医治PHN或DPN，比单一用药有更好的效果。前瞻性多中心研究结果显示联合使用羟考酮缓释剂和普瑞巴林，与任何一种单独用药相比，在较小剂量就能取得更好的疼痛减缓和生活质量改良及更好耐受性。但是，联合药物组合的选择及剂量的调理还有待临床大量随机对比研究的证据。

3微创技术是挑战神经病理性疼痛医治困难的希望Dworkin等最近指出：药物与非参与性医治NP的疗效常常欠佳。临床实践显示：微创参与医治常可停止或下降感觉神经继续遭受损伤性刺激；感觉神经的卡压被松解或改良了病变神经的血流时，疼痛可戏剧性地消失和NP可能被治愈。

(1)微创技术是医治神经病理性疼痛的主要手段：微创技术可干预或消除感觉神经损伤缘由，阻断神经异常刺激传入大脑皮层，是减少镇痛药乃至停用药物的重要策略。寻觅感觉神经损伤位置，下降其炎症或异常冲动的发放，是从源头上医治NP。疼痛科医生应遵守“躯体感觉”这个新概念，以“针对痛因，保护神经”为主要目标，在疼痛的药物或微创技术之间比较利弊，特别在综合使用各科已证明有效的传统办法仍无效或不能耐受药物副作用时，适时地选择微创参与医治，常可去除影响躯体感觉系统病因，突破NP疗效。

(2)微创参与医治增进神经功能恢复：现代基础实验显示，酸性物资是刺激感觉神经致痛的主要因素之一。组织局部缺血缺氧，产生大量酸性炎症物资，刺激感觉神经引发致痛和传导异常，终究致使大脑皮层不愉快情绪反应。临床实践显示，当松解了感觉神经卡压的缘由或改良了病变神经的血流时，就如椎间盘突出症、腕管综合征那样，疼痛可戏剧性消失或NP可能被治愈。

(3)医治神经病理性疼痛的微创技术分类与选择：神经病理性疼痛产生的范围几近遍及全身，因此与其医治相干的微创参与医治的种类众多，一般可分为两类：①针对病因的微创医治，包括部份神经阻滞、神经卡压的松解、椎体成形术和椎间盘的微创参与医治；②针对累及神经的微创参与，包括部份神经阻滞、三叉神经痛的射频热凝等神经毁损、神经电刺激(外周神经、脊髓和脑神经电刺激)和药物输注装置植入等。

基于目前证据的数量及质量，NeuPSIG建议对以下4种NP参与医治作了一般推荐：①硬膜外腔注射用于医治带状疱疹；②注射类固醇激素用于医治神经根病；③SCS（脊髓电刺激疗法）用于医治FBSS（手术失败后疼痛综合征）；④SCS用于医治复杂性区域疼痛综合征-I型。但是，近年来，国内广泛展开的微创参与医治正日趋提升临床神经病理性疼痛医治的水平，包括射频、神经调控术、化学溶解术、神经阻滞、臭氧疗法和保护神经的其他各种新参与方法，较之单纯药物医治效果明显提高。同时我们也苏醒地认识到，至今许多微创方法仍缺少大量随机对比临床证据，这也是面临的挑战。有关微创参与医治的进展与选择，可参考《神经病理性疼痛学》和“神经病理性疼痛参与医治管理”。

小结：NP医治原则与策略是制定医治方案的根据，首先应尽快在躯体感觉系统上寻觅感觉神经可能损伤的部位与缘由。运用NP相干指南或共鸣所推荐的各种药物时，尽量从NP的缘由或潜伏机制着手，针对症状选择适合的药物进行有效镇痛。近年来国内展开的多种去除痛因、保护神经的参与医治需继续探索，目前主要缺少大样本高质量RCT证据。我们自感任重道远，今后应深入进行各种微创技术的RCT研究，以取得更多的支持证据，突破NP医治现状，希望有愈来愈多的新医治方法给患者带来福音。

中国疼痛医学杂志年3月第20卷第3期

作者：高崇荣卢振和（广州医院疼痛科）

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