神经颅内动脉狭窄特殊病变血管内治疗一

颅内动脉狭窄特殊病变血管内治疗

一、累及动脉分支病变

颅内动脉除了迂曲以外，在沿途不断发出分支，较大的分支在血管造影中能够清楚地显示。较小的分支动脉，如穿支动脉虽然在血管造影上显示不是很清楚，但是由于是终末动脉，这些细小的血管都供应重要的功能区域，一旦闭塞，会有很严重的神经功能障碍。

颅内血管成形术，均可能导致分支动脉或穿支动脉的闭塞。主要发生在大脑中动脉M1段和基底动脉。穿支动脉闭塞可能原因：支架金属丝堵住穿支动脉开口；斑块挤压后移位堵住穿支动脉开口；微导丝头端进入穿支动脉，导致穿支动脉痉挛；术后支架内血栓形成；支架置入后在内膜修复过程导致穿支动脉闭塞。

术中要点：术前DSA认真判读非常重要，如果累及分支动脉，可尝试双导丝保护技术；穿支动脉的闭塞一般很难预防，使用小球囊扩张或直径较小的支架有可能会预防，但没有足够的证据且风险很大；在导丝穿过病变的时候，导丝头端尽量不要进入穿支动脉，以避免导丝引起的穿支动脉痉挛。

累及PICA病变、串联病变、长段病变（详见前述）。

二、串联病变

颅内串联病变一般是指在入颅后同一条动脉上有多个阶段的病变，常见部位在前循环为颈内动脉C2段和同侧M1或M2段；在后循环为基底动脉和一侧或双侧椎动脉V4段。

对于多阶段狭窄病变的处理，在操作上较复杂，尤其是在开口部位狭窄，影响导引导管到位，一般选择小球囊预扩张，将导引导管放置在适当的位置行颅内操作，也有首先在起始段置入支架，但有时导引导管通过困难。

球囊选择：6F导引导管的外径一般在2mm，选择3mm以上球囊进行预扩张，多能使导引导管通过。球囊越大，形成夹层的几率越大，同时较大球囊扩张也可能会导致斑块脱落，远端梗死。如果3.5mm球囊扩张后导引导管仍然到位困难，可尝试将扩张球囊在病变处半充盈，然后轻轻推导引导管并回撤球囊，可以使导引导管跨过狭窄，但可能会阻断血流；如果操作熟练，5分钟内完成支架置入，然后将导引导管撤出，恢复血流，基本不会造成颅内低灌注。

如果颅内血管不是很迂曲，也可使用5F导引导管，外径较细可能会穿过开口病变，不会完全阻断颅内血流，但是如果颅内血管迂曲，5F导引导管支撑力不够。

如果椎动脉开口以远血管不是非常迂曲，可使用8F导引导管放置在锁骨下动脉内，然后使用0.导丝放置在锁骨下动脉内，0.微导丝穿过开口狭窄依次穿过颅内狭窄病变，完成手术。

除了开口病变处理外，颅内多发病变的支架置入一般是首先处理远端病变，然后处理近端病变，否则在近端置入支架后第2个支架有可能在支架内不能穿过，对于近端高度狭窄而支架不能穿过的病变，可以使用小球囊预扩张。对于后循环颅内多发串联病变，如果血管不是很迂曲使用球扩支架可能更加方便。

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