刘静糖尿病神经病变诊疗的基本原则

糖尿病神经病变（DPN）是临床最常见的糖尿病并发症之一。众多因素会影响DPN的发生、发展，包括不可控因素（如年龄、病程、身高、基因易感性等）和可控因素（如血压、血糖、血脂、体质指数、吸烟、饮酒等）。对于DPN患者，早期诊断、早期治疗尤其重要。

DSPN诊断：分为4大层次

远端对称性多发性神经病变（DSPN）是糖尿病神经病变中最常见的类型。在《年中国2型糖尿病防治指南》中，它的诊断标准如下图所示：

值得注意的是，与版指南相比，版指南中对糖尿病诊断中可能参考的检查增加了1项温度觉，即怀疑DSPN的患者必做5项检查，包括踝反射、针刺感觉、振动觉、压力觉和温度觉。

根据患者的症状、体征和辅助检查结果，DSPN的诊断可分为4个层次，总结如下。

确诊：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状或体征，同时存在神经传导功能异常。

临床诊断：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性。

疑似：有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状但无体征，或无症状但有1项体征阳性。

亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能异常。

DSPN诊断流程怎么走？排除诊断很关键

指南提到，DSPN的诊断需要排除如脑梗死、格林巴利综合征、颈腰椎病变等疾病。刘教授参考指南和临床经验，将几个容易误诊为DSPN的疾病特点和鉴别方法汇总如下：

脑梗死：可引起躯体症状如肢体偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力等，可行头颅MRI予以鉴别。

格林巴利综合征：感觉障碍常为首发症状，表现为四肢末端麻木、针刺感等。脑脊液检查呈特征性的“蛋白细胞分离”。

颈腰椎病变：包括神经根压迫、椎管狭窄等，有神经系统受累表现。完善影像学检查可鉴别。

化学药物引起的神经毒性：主要累及周围神经，成为目前某些药物剂量限制使用或停止使用的直接原因。

动静脉血管性病变：包括静脉栓塞、淋巴管炎等。

肾功能不全：机体代谢毒物对神经的损伤，可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤痒感，甚至下肢痒痛难忍等。

DSPN诊断流程图：

自主神经病变：症状体征需牢记

刘静教授强调，糖尿病自主神经病变目前无统一诊断标准，主要根据相应临床症状、特点、功能检查进行临床诊断，因此多为排他性诊断，需要我们更加牢记不同部位自主神经病变的症状体征。

心血管系统自主神经病变

症状或体征：直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死

检测方法：心率变异性、Valsava试验、握拳试验（持续握拳3分钟后测血压）、体位性血压变化测定、24小时动态血压监测、频谱分析等

消化系统自主神经病变

症状或体征：吞咽困难、呃逆、上腹饱满、胃部不适、便秘、腹泻、排空障碍

检测方法：胃肠功能电生理测定：胃电图、食管测压、胃排空的闪烁图扫描、直肠局部末梢神经电生理检查

泌尿系统自主神经病变

症状或体征：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等

检测方法：超声检查（测定膀胱容量和残余尿量）、神经传导速度（确定尿道-神经功能）

其他自主神经病变

症状或体征：

1、如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少和不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染；

2、由于毛细血管缺乏自身张力，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染；

3、对低血糖反应不能正常感知。

糖尿病神经病变怎么治

Q1：目前降糖药物众多，它们对糖尿病神经病变（DPN）到底有利有害？

A：糖尿病药物对神经病变的影响不可一概而论，目前的研究结果如下：

1、二甲双胍：对DPN的治疗影响有两面性。一方面，二甲双胍可以减轻氧化应激反应，改善由微血管损害导致的神经血流灌注减少，从而促进神经微循环；另一方面，二甲双胍会影响维生素B的吸收从而加重神经病变。因此，在临床中长期服用二甲双胍的患者可以加服维生素B减轻神经损害。

2、噻唑烷二酮：对DPN的治疗有益。此类药物能够抑制胶质细胞活化、减少中性粒细胞浸润、抑制促炎性细胞因子等，从而显著缩小梗死面积，改善神经功能。同时它可以影响糖尿病神经病变后期，抑制神经病变的恶化。

3、α-葡萄糖苷酶抑制剂：对DPN的治疗有害。阿卡波糖等药物会延缓胃肠排空，影响维生素B的吸收，不利于神经病变的修复。因此服用此类药物需同时补足维生素B。

4、GLP-1受体激动剂：对DPN的治疗有益。国外研究表明，GLP-1能改善维生素B6缺乏引起的周围感觉神经病变，抑制因神经营养因子撤退而引起的神经细胞凋亡，因此对神经有保护作用。

5、胰岛素：对DPN的治疗有益。目前认为胰岛素本身也是免疫调节剂和神经营养因子，对神经病变有良好的治疗作用。在临床中对于出现神经病变的患者，可以更多考虑采用胰岛素治疗，提高神经病变治疗效果。

Q2：抗氧化应激是DPN治疗中非常重要的方法。临床上实用的药物有哪些？

A：持续氧化应激是“不良代谢记忆”的中心环节。目前临床实用的药物包括：

1、α-硫辛酸：能够增加周围神经血流量，改善血供；清除自由基，减少自由基对神经的损伤；避免神经纤维水肿、坏死等；

2、谷胱甘肽：直接还原自由基，或促进超氧化物歧化酶合成。

3、维生素C和维生素E：能够增强神经血供，加快传导速度。

Q3：除指南提到的药物外，临床上常用的还有哪些改善微循环药物？

A：糖尿病防治指南中提到，前列环素（PGI2）类似物、钙离子拮抗剂、贝前列素钠、西洛他唑、胰激肽原酶等都有助于改善DPN患者的微循环，提高神经细胞的血氧供应。在临床中还有以下3种药物可供使用：

1、肾上腺素α受体阻滞剂：如酚妥拉明，可扩张血管、降低外周阻力、抑制血小板聚集，从而改善神经缺血缺氧情况。

2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：阻止血管紧张素酶形成，亦有增加神经血流量、改善缺血缺氧的作用。

3、阿司匹林：通过抑制血小板聚集而改善神经组织的血流。

Q4：不少糖尿病患者合并阿尔兹海默症（AD），作为内分泌医生有何治疗办法？

A：有研究表明，胰岛素可以通过抑制人神经细胞糖原合成激酶-3（GSK-3）的活性，抑制微管相关糖蛋白的磷酸化，抑制细胞外β淀粉样蛋白（Aβ1-40、Aβ2-42）的沉积。有研究也证实，应用胰岛素治疗2型糖尿病合并AD能显著提高简化智能量表（MMSE）评分，改善患者认知状况。因此，如果糖尿病患者合并AD，即使血糖控制良好，也可以更倾向于使用胰岛素治疗。

Q5：痛性神经病变临床处理常常比较棘手，一般的治疗原则有哪些？

A：糖尿病痛性神经病变（PDN）以足部多见（96%），可表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样等，程度及时间因人而异，严重影响睡眠质量。目前，没有明确证据表明血糖控制可以逆转已形成的小纤维损伤，尤其是对称性糖尿病神经病变。因此，除降糖外，痛性神经病变的治疗还涉及到其他药物。治疗流程和可选药物见下图：

Q6：治疗糖尿病性肌萎缩症除了常规的物理疗法如肌力锻炼、推拿按摩外还有何办法？

A：糖尿病性肌萎缩症的发病涉及免疫因素，因此可以应用丙种球蛋白2g/kg分5日应用，后用泼尼松60mg/日，至少3个月，同时应增加降糖药用量，并注意其副作用。

Q7：糖尿病患者很多人合并皮肤瘙痒，有的患者很难缓解，有无特效办法？

A：对于皮肤瘙痒尤其是合并皮疹的患者可考虑口服抗敏药物，如氯苯那敏每日1次，10mg/次，同时在瘙痒处以复方醋酸地塞米松外涂，每日2次。除此之外，对于难治性皮肤瘙痒可以考虑应用开塞露，1:1比例兑水后涂抹于患处，1日2次，对于皮肤瘙痒有特别好的效果，各位医生不妨一试。

医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学会神经并发症学组副组长刘静

来源：医学界内分泌频道