脊髓损伤机械通气撤离和拔管结局
2019-1-3 来源：不详 浏览次数：次脊髓损伤（SCI）可影响各个年龄段的人群，导致患者瘫痪和呼吸机依赖。目前约有例SCI患者，且每年新增例。在美国，SCI患者受伤时的平均年龄为37.6岁，80%为男性。SCI患者的预后因损伤水平而不同。不幸的是，在这些患者中，最常见的是颈髓损伤（55%），剩余的30%为胸髓，15%为腰髓。由于膈肌和辅助呼吸肌的失神经支配，大多数高水平SCI患者需要长期的机械通气和气管切开。SCI的死亡率为21%，呼吸系统并发症是其主要死亡原因，且在颈髓损伤患者中最多见。SCI患者的长期机械通气管理是临床研究的热点，也是挑战。然而，在SCI患者急性住院期间，如何撤机和拔管以及进行短-中期的气道保护，仍然悬而未解。到目前为止，这方面的研究较少，因此尚无指南明确哪些SCI患者在住院期间可尝试撤机和拔管。因此，我们回顾医院五年期间的SCI患者的损伤特点和机械通气结局，以期回答这个重要的问题。
背景：脊髓损伤（SCI）潜在的呼吸系统并发症取决于其损伤水平，目前针对这类患者的最佳通气策略的研究较少。本研究旨在综述这类患者机械通气撤离和拔管结局的经验。
方法：纳入一个I级创伤中心5年期间的SCI机械通气患者，共80例。从ICU的数据库、图表和注册数据提取患者损伤、临床和结局的资料。
结果：根据患者解剖损伤和运动功能的水平，对80例SCI患者进行分组。拔管成功与失败患者之间的损伤严重性没有差异（P=NS），74%的患者在出院时拔管，成功拔管与较低的脊髓损伤水平(p=0.)和入院时较高的GCS评分相关(13.7±2.6vs.10.8±5.0,p=0.)。拔管失败的患者中，80%的患者源自肺的机械功能不全，22%由于肺部清除能力不够，5%由于镇静或神经系统问题。撤机/拔管失败患者住ICU的时间(29.9±24.5天vs.8.5±9.3天;p0.)和住院时间延长(45.8±45.8天vs.26.6±23.9天;p0.)，呼吸机相关性肺炎的发生率更高(83%vs15%,p0.)。
结论：更高的SCI的损伤水平与撤机和拔管失败密切相关，但尽管如此，也有部分高位脊髓损伤患者可安全撤机和拔管。有必要进行一项多中心研究以识别更可能撤机和拔管的SCI患者。
表1：患者的临床特点。
两个气切患者在出院前已拔除气管套管，归类为“自然气道”。
图1：损伤的解剖和功能水平
不同损伤水平的患者数，堆叠柱形图代表运动功能丧失的程度。
表2：不同脊髓损伤患者的临床特点
表3：颈髓损伤和运动功能的特点
图3：撤机和拔管失败
在不同水平的SCI患者中，撤机失败（深色柱）及拔管失败（浅色柱）的例数
颈髓损伤患者的撤机失败率明显高于胸髓和腰髓损伤患者（*p0.），颈髓损伤患者的拔管失败率显著高于腰髓损伤患者（?p=0.），但与胸髓损伤患者之间没有统计学差异（p=0.）。
图4：撤机和拔管失败的原因
肺机械功能不全（PM）、肺部清除能力不够（PT）和镇静或神经系统原因导致撤机和拔管失败的百分比。
表4：患者出院时的气道需求
表5：拔管和撤机尝试的结局
表6：气管切开术
