不同时期针刺介入对脊髓损伤后神经源性膀胱

脊髓损伤后神经源性膀胱是临床上的一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（即储尿和/或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。由于其复杂难治常困扰着临床医生，并严重影响患者的生活、危及患者生命。现行治疗中多推荐间歇导尿术，有文献表明针灸对于排尿功能的改善具有积极作用，但对于二者相结合、针刺介入的时间窗及规范化治疗等问题鲜有报道。一般资料 　　将年9月至年1医院就诊的55例脊髓损伤后伴神经源性膀胱的患者作为研究对象，受伤原因包括高处坠落伤22例、车祸伤22例、重物砸伤8例以及其他损伤（锐器伤、医源性损伤）3例；颈段脊髓损伤23例（完全损伤8例，不完全损伤15例），胸腰椎段脊髓损伤22例（完全损伤20例，不完全损伤2例），脊髓圆锥及马尾神经损伤10例（均为完全损伤），颈段脊髓损伤中2名患者分别因全身严重痉挛及膀胱结石行耻骨上造瘘术而退出本研究，故共入组人数为53例。其中男44例，女9例；年龄17~79岁，平均（37±13）岁；受伤时间9h~1年，平均（72.3±70.0）天。上述患者按就诊奇偶顺序随机分为拔管前针刺介入组（拔管前组25例）和拔管后针刺介入组（拔管后组28例），并在拔除尿管后都开始间歇导尿。两组患者在性别、年龄、病程、脊髓损伤程度及节段等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，详见表1。治疗方法拔管前组 　　取穴：腹部腧穴：以关元、气海、中极为主穴，尿液滴沥不尽者配曲骨、水道、归来、提脱穴（腹部正中线，脐下3寸，左右旁开4寸）、会阴；背部腧穴；以八髎穴为主穴，便秘以及尿液混浊者配秩边、长强、肾俞、膀胱俞、L1~L5夹脊穴；肢体远端腧穴；以足三里、三阴交为主穴。 　　操作方法：拔管前采用腹部腧穴与背部腧穴隔日交替针刺，背部腧穴针刺时不配合远端腧穴。患者取平卧位或侧卧位，暴露针刺穴位，常规皮肤消毒后，使用0.30mm×75mm的华佗牌一次性针灸针直刺入穴位，深度约10~40mm，采用平补平泻手法得气后留针30min，每天1次，每周治疗5次。约治疗1周后当静脉补液量小于mL时拔除尿管，进行拔管后操作。依照简易水柱法行膀胱容量-压力测定（容量需大于mL、压力小于40~60　cmH2O，正常人储尿期安全压力小于40　cmH2O，排尿期安全压力小于60　cmH2O）确定膀胱类型，对迟缓性膀胱采取大幅度提插捻转手法，对痉挛性膀胱采取小幅度提插捻转手法，于针刺10min、20min各行针2min，每天1次，每周治疗5次。条件允许后（无感染、发热、尿路结石、肾积水等症状)开始间歇导尿术，严格控制饮水量，做好排尿日记记录。1个月后评定疗效。拔管后组 　　当静脉补液量小于mL时拔除尿管，于拔除尿管后进行针刺干预。取穴及操作方法同拔管前组中的拔管后操作，治疗1个月后评定疗效。 　　以上针刺治疗均由同一从事针灸专业的主治医师操作。观察指标(1)排尿日记：记录两组患者每日排尿量及导尿量，并记录患者距首次排尿时间(尿量需50mL)、距建立反射性排尿时间(全日3次反射排尿均在50mL以上)、治疗后平均残余尿量(前后共3日的平均残余尿量)以及距残余尿量mL时间(于治疗后半年随访时评定)。(2)生活质量评估(QOL)：患者根据自己排尿情况对目前生活质量进行评估，从0分到6分一共分为7个等级：o为非常好、1为好、2为多数满意、3为满意和不满意各半、4为多数不满意、5为不愉快、6为很痛苦，分别于治疗前、治疗后对患者生活质量进行评分。治疗结果1两组患者治疗后排尿功能各参数比较(见表2) 　　由表2可见，拔管前组距首次排尿时间、建立反射性排尿时间、平均残余尿量以及残余尿量mL时间较拔管后组均有明显改善，差异具有统计学意义(均P0．05)，说明不同的针刺介入时机对排尿功能有明显影响，拔管前介入优于拔管后介入。2不同损伤节段脊髓损伤患者治疗后排尿功能各参数比较(见表3) 　　由表3可见，不同损伤节段未发现对建立反射性排尿有明显不同，差异不具有统计学意义(均P0．05)。说明不同的受损节段对排尿功能无明显影响。3两组患者治疗前后生活质量评分比较(见表4) 　　由表4可见，两组患者针刺干预前生活质量评分比较，差异无统计学意义(P0．05)，治疗后两组患者生活质量评分均显著改善(均P0．01)，但组间差异无统计学意义(P0．05)。讨　论1对脊髓损伤后神经源性膀胱的认识 　　脊髓损伤是世界公认的高发难治病患之一，各国发病率各不相同，随着我国从事建筑、采矿、汽驾人数的增多呈逐年递增趋势。本项研究也印证了与此相关的受伤原因以高处坠落伤和车祸伤为主，特别是以损伤所致的下颈段患者居多，这和其他大样本研究相吻合。脊髓损伤后神经源性膀胱是临床骨科最常见的合并症之一，如若处理不当会导致上尿路感染，引发肾功能衰竭，严重危及生命，在所有并发症中位居首位，病死率高达43%，所以对脊髓损伤后神经源性膀胱的处理就显得尤为重要、迫切。2早期留置尿管期间介入针刺治疗的意义 　　目前国际上对于神经源性膀胱的保守治疗推荐间歇导尿术，而间歇导尿常在患者病情稳定后，即液体量减少后开始，在我国早期的处理大都以留置尿管为主，并通过定时夹闭的方式来维持膀胱的容量，以此作为早期训练平衡膀胱的主要方式，但长时间留置尿管是泌尿系结石形成及感染发生的高危因素。有研究表明长期留置尿管患者泌尿系结石年发生率较间歇导尿高近20倍，并且尿管留置时间越长感染率越高，一旦出现上述情况会严重拖延拔管时间，影响患者建立反射性膀胱的进程，所以尽早拔除尿管对于神经源性膀胱的患者有重要的意义。有研究表明，给予针刺治疗可缩短达到平衡膀胱的时间，早期介入更具有现实意义，因此我们在留置尿管期间就予以针刺治疗，最终的结果也表明及早介入针刺治疗可明显缩短首次有效排尿、连续有效排尿以及建立反射性排尿的时间，因此减少了下尿路感染、结石以及反复拔插尿管引起的尿道损伤的发生(如尿道出血、附睾炎、睾丸炎等)。3早期介入针刺的理论依据 　　脊髓不仅是初级排尿中枢，也是感觉冲动传导的共同通路，其包括3个部分，即交感、副交感神经中枢及阴部神经核，其躯干分布刚好与中医腧穴相对应。早期脊髓损伤后此系统并未完全受损，而是失去了中枢系统的控制，早期针刺该区域保持一定的感觉冲动刺激，为后期重建反射性排尿提供良好的基础，此外，针刺还可改善损伤脊髓的血液循环、调整损伤后组织代谢异常(降低兴奋性氨基酸的含量、减少自由基的生成、调节神经肽的释放)以及保护促进修复神经组织，从而在拔除尿管后能及早建立反射性膀胱，这也在本研究中得以印证。笔者推荐的针刺方式为腹背侧及会阴区腧穴均应刺激。4脊髓损伤后神经源性膀胱的中医认识 　　神经源性膀胱相当于中医的“癃闭”，脊髓损伤属于中医“痿证”范畴，故治疗应兼顾“痿证”的治则特点，以疏通经络、调理冲任、补气活血为总原则。急性脊髓损伤，为“督脉枢机不利，瘀血闭阻经脉”，故应该给予针刺疏通经络的膀胱经腧穴、背部夹脊穴以及补气活血的腹部腧穴为主。当瘀血已去，督脉受损必致伤肾，肾伤则二便失司，且督脉与冲任相联系，致使冲任不调、气血失和，治疗上应调和冲任气血，补益肝肾，所以应根据实际情况给予腹背部腧穴辨证施治，选取八髂、气海、关元、会阴、长强、肾俞、膀胱俞等穴。患者卧床日久，阳损及阴，治疗上应注重补阳益阴，兼顾调和气血，多配合补益腧穴，如气海、关元、足三里、三阴交等口。5临床实践中需注意的问题 　　在临床实践中，我们推荐尽早减少补液量，人院后及时开展泌尿系B超检查，并利用简易水柱法测定膀胱安全容量进行评估。在留置尿管期间给予针刺治疗，仔细观察、定期查体确定脊髓休克期是否度过。而对于脊髓休克期度过后或拔除尿管后需重新评估膀胱类型，根据不同的膀胱类型制定不同的针刺方案，这一点也尤为重要。6本研究的不足 　　在我们的观察中未发现针刺治疗对于不同脊髓损伤节段和程度所导致的神经源性膀胱的影响具有差异性，这可能和样本量及仅从颈髓及胸腰骶髓两种分类方法有关。由于病例数的限制，本试验中未设计空白对照组，且以简易水柱法测定膀胱类型难免与尿流动力学检查存在误差，今后将进一步完善此方面的研究工作。 　　综上所述，脊髓损伤后神经源性膀胱为困扰临床医师的难题，由于患者早期外伤后需外科大手术及大量补液等治疗，需较长时间留置尿管，而错过临床最佳的治疗时期。我们在临床工作中发现，如果及早在留置尿管期间就给予针刺干预较拔除尿管后干预更有利于平衡膀胱的建立，早期建立反射排尿不仅有利于患者重建康复信心，医院住院时长，更能极大程度上减少泌尿系相关并发症的出现，所以在临床工作中值得推广。另外，我们用简易水柱测压法进行膀胱分类管理，尚属初探，对于早期不能行尿流动力学检查的脊髓损伤患者以及我国尿流动力学欠普及的地区有助于医生快速做出合理的判断等方面都是一种有效的补充。笔者也注意到在各种与神经源性膀胱相关的指南中很少见到针刺治疗的身影，这可能和外科(诸如骨科、神经外科)对针灸的认知不足有关，所以对于从事针灸的工作者来说，以后的工作将会是任重而道远。此外，针灸对于以尿流动力学为指导下的神经源性膀胱的分类治疗以及对不同节段及程度的脊髓损伤的影响还需进一步的大样本观察、细化研究与总结。好文章要跟大家分享哦！最专业的导尿知识，请







































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