婴幼儿期神经肌肉病的诊断策略

医院神经肌肉病研究室

神经肌肉病是肌纤维以及支配肌纤维的神经和神经-肌肉接头疾患的总称。神经肌肉病的主体是骨骼肌和支配骨骼肌的神经。上运动神经元的异常并不直接损害骨骼肌；感觉神经的异常对骨骼肌组织影响不大，因此不包括神经肌肉病的范畴。神经肌肉病的临床表现复杂、多样。常见临床表现为肌力弱、运动耐力差、肌张力低下或增高、肌萎缩或假肥大、肌痛、肌腱反射减弱或消失、关节挛缩等等。然而，这些临床表现并没有诊断神经肌肉病的特异性，导致临床医生的困惑。

婴幼儿神经肌肉病与年长儿神经肌肉病不同，有如下特点：

1、婴幼儿运动发育尚未完善，症状轻微的患儿很难判断肌力或运动耐受的异常；

2、神经系统发育不成熟，尤其婴儿在生理状态下可以出现肌腱反射减弱和病理反射；

3、婴儿早期皮下脂肪丰富，体格检查很难发现肌萎缩或假性肥大；

4、新生儿和婴儿早期的多数神经肌肉病表现为肌张力低下（松软儿），需要与其他系统疾病鉴别（见图1）。

5、神经肌肉病的起病隐匿，很难引起家长和医生的注意，易误诊或漏诊。

大多数神经肌肉病属于遗传性疾病，漏诊或误诊可导致同一个家族中出现若干个神经肌肉病患儿，给患儿、家庭、社会带来极大的危害。

明确诊断婴幼儿期神经肌肉病对患儿的早期干预和遗传咨询有重要意义。本文，根据婴幼儿期神经肌肉病的生理、病理特点，探讨婴幼儿期神经肌肉病的诊断策略。

一般诊断流程

1、询问病史

主要症状或体征出现的时间、起病急缓、病程进展快慢、伴随症状以及孕期胎儿发育史、出生史、生后运动发育史、家族史、外伤史对疾病的诊断和鉴别诊断提供重要的线索。

2、体格检查

体格检查的重点应放在神经-肌肉系统，主要包括肌力、肌张力、肌萎缩或假肥大、肌触痛以及肌腱反射和病理反射。此外，还应注意皮肤、骨骼-关节以及内分泌系统的检查。

3、根据病史和查体结果，实施选择性针对性强的辅助检查，达到快速、准确诊断的目的。

血清生化检查：

骨骼肌纤维中含有高浓度的肌酸激酶（CK）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）。这些肌酶升高的时间、程度以及酶活性之间的相关性分析，对判断神经源性骨骼肌损害提供重要依据。肌酸激酶和血清转氨酶的检测是临床和入托检查中最常用的生化检查项目，对诊断无症状或轻微症状的骨骼肌变性、坏死性疾病，如杜氏型、贝克型肌营养不良等的早期诊断提供重要或唯一线索。

肌电图及神经传导速度检查：

肌电图示通过记录神经、肌肉的生物电活动，判断神经、肌肉的功能状态。电生理检查对判定婴幼儿的骨骼肌神经源性损害、脱髓鞘改变比较敏感，然而，对肌源性损害的改变不慎敏感，其结果仅供参考。如果生化检查表明大量骨骼肌变性，坏死，就可以省略肌电图检查。

影像学检查超声、CT和MRI等影像学检查：可以迅速、无创性检测不同层面肌肉组织的水肿、萎缩、脂肪结缔组织增生等组织学改变。

相关致病基因检查：随着分子生物学技术的迅速发展，越来越多神经肌肉病的致病相关基因已被克隆，为临床诊断和产前诊断提供直接、可靠的依据。一些临床表现典型且已确定致病基因的肌病，如杜氏肌营养不良（DMD）、脊髓性肌萎缩（SMA）、强直性肌营养不良等可以直接检测相关致病基因即可确诊。高通量基因测序技术的应用为临床疑难病例的基因筛查提供极大的方便。值得注意的是，基因检查的实施和结果的解释必须结合临床表现，否则有可能会大量浪费人力、物力却得出错误结论。

肌肉活检：

肌肉活检是诊断和鉴别诊断神经肌肉病的重要手段，为致病相关基因的检测提供最有效的线索以及为临床诊断提供重要依据。然而，肌肉活检属于创伤性检查，在临床实际工作中很难实施婴幼儿的多次或多个部位的肌活检。不同类型神经肌肉病的骨骼肌受损部位、受损程度不尽相同，而且骨骼肌的所有病理改变只有典型改变，没有特征性改变，任何骨骼肌的病理改变都不是某个疾病所特有的。因此，肌肉活检之前要明确肌肉活检的适应症、禁忌症以及选择好取材部位，肌肉活检的结果解释必须结合临床表现，否则也会误诊或漏诊。

婴幼儿神经肌肉病诊断流程：

婴幼儿神经肌肉病的诊断流程与其他疾病的诊断流程类似，但也有婴幼儿神经肌肉病的特殊性。首先根据病史、查体结果找出疾病诊断的线索，然后选择性实施针对性强的辅助检查，进行病变的定位，最后根据病变特点进一步明确病变性质。大多数神经肌肉病属于遗传性疾病。明确致病基因突变，包括外显子缺失、重复、点突变或内含子剪切位点改变，对基因诊断和将来实施基因治疗以及产前诊断都有重要意义。

总之，婴幼儿神经肌肉病与年长儿神经肌肉病不同，临床症状不典型，给临床诊断带来困难。血清生化检查；尿液和血液的有机酸、氨基酸、肉碱分析；肌电图及神经传导速度的检测；影像学检查；肌肉活检；致病相关基因的外显子检测和全基因测序为临床医生提供有力的诊断鉴别手段。然而，这些检查方法的选择和检查结果的解释一定要结合患儿的临床表现。如果，某一项辅助检查结果足以说明临床表现，就没有必要进行全面筛查，以免浪费物力和财力，给患儿和家属带来不必要的伤害。神经肌肉病的诊断，尽可能做到分子诊断，便于提供遗传咨询。