JAMA走近糖尿病神经病变

美国医学会杂志JAMA上刚刚发表了一篇有关糖尿病神经病变的综述，现整理如下：

一、什么是糖尿病神经病变？

糖尿病神经病变是糖尿病导致的神经系统功能紊乱。随着时间的推移，糖尿病患者可以出现遍及全身的神经损伤。伴有神经损伤的患者可无任何症状，也可能有一系列症状如疼痛、酸麻或麻木——手、手臂、脚和腿无感觉。神经问题可能发生于任何器官系统，包括消化道，心脏和性器官。

约60%-70%的糖尿病患者存在某种形式的神经病变。糖尿病患者在任何时间段都可出现神经问题，但随着年龄的增长及糖尿病病程的延长神经问题风险也会增加。糖尿病病程≥25年的患者神经病变发生率最高。糖尿病神经病变在以下人群中也较为普遍：血糖控制不佳、血脂及血压较高、超重人群。

二、什么原因导致糖尿病神经病变？

不同类型的糖尿病神经病变的原因可能不同。研究人员正在研究如何延长高血糖导致神经损伤暴露时间。神经损伤可能是多种因素共同作用的结果：

?代谢因素：如高血糖、糖基化终产物堆积、糖尿病病程较长、血脂反常、胰岛素水平低等

?神经与血管因素：破坏血管运输氧及神经营养素

?自身免疫因素：导致神经炎症

?神经机械损伤：如腕管综合征

?遗传特性：神经疾病敏感性增加

?生活方式：如吸烟、酗酒

三、糖尿病神经病变有何症状？

糖尿病神经病变症状取决于神经病变类型及何种神经受到影响。有些人虽有神经损伤可无任何症状。对于其他人出现的第一症状是经常麻木，刺痛或脚痛。症状刚开始通常比较轻微因为大部分神经损伤的发生需要几年时间，轻度情况下在长时间可能会被忽视。症状包括感觉、运动和自主或非自主神经系统。某些人群，主要是伴有局灶性神经病变者，疼痛的发生可能会比较突然、严重。

神经损害症状包括：

?脚趾、足、腿、手臂及手指麻木、酸麻及疼痛

?手和脚肌肉萎缩

?消化不良、恶心或呕吐

?腹泻或便秘

?站立或端坐后由于血压下降而头晕或晕厥

?有排尿问题

?男性勃起障碍或女性阴道干燥

?乏力

不是由于神经病变导致但常伴随神经病变发生包括：体重下降和抑郁。

四、糖尿病神经病变有哪些类型？

糖尿病神经病变可分为外周神经病变、自主神经病变、近端神经（有时称腰骶丛神经）病变或局灶神经病变。每一类型以不同方式影响人的不同部位。

●周围神经病变，最常见的糖尿病神经病变类型，会导致脚趾、足，腿手及手臂疼痛或感觉丧失。

●自主神经病变可引起消化、肠道、膀胱功能还可性反应及出汗，也能影响控制心脏和血压的神经以及肺部和眼睛的神经。自主神经病变也可引起不易觉察的低血糖，在这种情况下，人们不会出现低血糖的警告症状。

●近端神经病变可导致大腿、髋部、臀部疼痛及腿部无力。

●局灶性神经病变会引起一种神经或一组神经突然衰弱导致肌肉无力或疼痛，身体的任何神经都可受到影响。

五、糖尿病神经病变可以预防吗？

预防糖尿病神经病变的最好方法是使血糖尽可能控制在正常范围。保持血糖安全可以保护全身神经。

六、糖尿病神经病变如何诊断？

医生根据症状和体格检查诊断神经病变。医生可以检查血压、心率、肌肉力量、反射和检查者对位置变化、振动、温度或轻触的敏感度。

足部检查

糖尿病患者应每年做一次全面的足部检查以查看周围神经是否有病变。确诊有外周神经病变的患者需要更加频繁的足部检查。一个全面的足部检查评估包括足部皮肤、肌肉、骨骼、循环和感觉的检查。医生也可以检查温度知觉或使用一个音叉来评估检查对象的震动知觉，这比压力感觉更敏感。

其他检查

医生可以进行其他检查作为诊断的一部分：

?神经传导试验或肌电图有时被用来帮助确定神经损伤的类型和范围。神经传导试验检查电电流在神经中的传输。肌电图显示肌肉对周围神经传递电信号的反应。这些测试很少用于诊断神经病变。

?心率变异性检查显示心脏对深呼吸、血压及姿势的变化的反应。

?超声波能产生一种内部器官的图像，如膀胱和尿道等部位。超声可以用来评估这些器官结构和也可显示检查者排尿后膀胱是否完全排空。

七、糖尿病神经病变该如何治疗？

治疗第一步是将血糖控制在正常范围内，这有助于防止进一步的神经损伤。血糖监测、膳食计划、身体活动及糖尿病药物或胰岛素都有助于血糖的控制。当血糖首次得到控制时，症状可能会变得更糟，但随着时间的推移，维持血糖在低水平有助于缓解症状。良好的血糖控制也有助于预防或延缓疾病的加重。随着研究人员对神经病变潜在原因了解的深入，新的治疗方法或许可以帮助减缓、防止、甚至逆转神经损伤。

7.1疼痛的缓解

虽然其他类型的治疗也会帮助一些患者，但医生通常使用口服药物治疗糖尿病神经病变的疼痛症状。伴有严重神经疼痛的患者可能会在多种药物联合中获益，医生应与这些患者对相应治疗方案加以交流讨论。

用于帮助缓解糖尿病神经疼痛的药物包括：

●三环类抗抑郁药，如阿米替林、丙咪嗪、地昔帕明（盐酸去甲丙咪嗪，地昔帕明）。

●其它类型的抗抑郁药，如帕罗西汀（Cymbalta）、文拉法辛、安非他酮（Wellbutrin）、帕罗西汀（Paxil）、西酞普兰（Celexa）。

●抗惊厥药物，如普瑞巴林（Lyrica）、加巴喷丁（Gabarone,Neurontin）、卡马西平、拉莫三嗪（利必通）。

●阿片类药物，如羟考酮控释片、曲马多（盐酸曲马多片剂）一种也可作为抗抑郁药的阿片类药物。

度洛西汀和普瑞巴林由美国食品和药物管理局批准专门用于糖尿病周围神经病变痛的治疗。

患者不必担心抗抑郁药缓解神经痛。所有药物都有副作用，老年人或心脏病患者不推荐使用。因为非处方止痛药如对乙酰氨基酚和布洛芬对大多数神经疼痛效果并不好并能产生严重的副作用，因此一些专家建议应避免使用此类药物。

皮肤的治疗（通常是脚）包括辣椒素软膏和利多卡因贴片（Lidoderm，lidopain）。研究表明硝酸盐喷雾剂或药物贴片可以缓解脚部疼痛。有关α-硫辛酸（一种抗氧化剂）和月见草油的研究表明它们可能有助于一些患者症状缓解和神经功能的改善。

一种称为摇篮床的装置可以保持床单、毯子与敏感脚及腿的接触。针灸或物理疗法有助于部分患者疼痛的缓解。电神经刺激、磁疗法、激光或光治疗可能对缓解疼痛有一定作用但需要进一步研究。在临床试验中，研究人员也正研究一些新的治疗方法。

7.2胃肠问题

为了缓解胃轻瘫症状如消化不良、嗳气、恶心、呕吐，建议食物应尽量小块且少量多次；避免脂肪摄入；少吃纤维。当症状严重，可以处方红霉素加快食物的消化，甲氧氯普胺有助于加快消化及恶心的缓解，也可应用其他调节消化及减少胃酸分泌的药物。

为了缓解腹泻或其他肠道问题，可以处方抗生素类药物如四环素或其他适当药物。

7.3头晕和乏力

缓慢端坐或站立有助于防止头晕、昏厥或血压及循环相关问题。升高床头或穿弹力袜也可能有帮助。有些人在饮食中增加少许盐和保盐激素治疗中获益。高血压药物也能带来获益。物理治疗可以帮助肌肉无力或不协调问题。

7.4泌尿和性问题

医生可以处方抗生素清除尿路感染。饮水充足将有助于预防另一种感染。小便失禁患者应每3小时排尿一次因为膀胱充盈他们并不知晓。

为治疗男性勃起障碍，医生需要进行相关测试以排除激素原因。治疗神经病变引起的勃起功能障碍有以下几种方法；药物可通过增加阴茎血流量帮助并维持阴茎的勃起，这些药物有些是口服药物有些则需要注射到阴茎或放入尿道口；机械真空装置也能增加阴茎的血流量；另一种治疗选择是通过外科手术在阴茎中植入充气式或半刚性设备。

当神经病变引起阴道干燥时，可用阴道润滑剂。对于性兴奋或性高潮问题则需要妇科医生的参与。

7.5足的护理

伴有神经病变的糖尿病患者尤其需要加强足部的护理。足部神经是身体中最长的且受神经病变影响最大。褥疮或受伤引起足部感觉消失可能不易被发现进一步会发展为溃疡或感染。循环问题也会增加足部溃疡的风险。吸烟会增加足部问题和截肢的风险。

美国所有非创伤性下肢截肢中超过60%为糖尿病患者。非创伤性截肢是指那些没有受严重外伤如车祸而截肢。年糖尿病患者中约人施行了非创伤性截肢。全面的足部护理可减少45%-85%的截肢率。

足部护理包括：

●每日用温水而非热水洗脚并用不含有害物质的肥皂洗脚。脚应避免浸水。可以用柔软的毛巾保持脚及脚趾间的干燥。

●每天对脚进行检查看有无伤口、水疱、发红、肿胀、老茧或其他问题。可以使用一台手提式或放在地上的镜子帮助检查脚底，也可由他人帮助检查。医生应及时发现相关问题。

●可以用洗液对脚进行保湿但在脚趾间应该避免使用洗液。

●洗澡或淋浴后用浮石轻轻锉削脚部鸡眼和老茧。

●在每周或需要剪脚趾甲的时候应贴合脚趾形状并用指甲砂锉对脚趾甲边缘打磨。

●应时常穿着鞋子或拖鞋避免脚部受伤，穿厚一点且柔软无缝的袜子可以防止皮肤刺激。

●鞋子应适合脚，脚趾可以活动。

●穿鞋前应仔细检查鞋子以确保鞋子干燥、无锋利的边缘、无伤脚物体。

另外，足部需要细心照顾的患者还应经常预约治疗足部疾病的医生，帮助自己护理足并及时发现足部问题。

要点回顾

★糖尿病神经病变是由多种糖尿病常见异常因素引起的神经紊乱，如高血糖。

★神经病变累及神经可遍及全身，可造成手、手臂、足和腿部麻木或不时的疼痛，也可造成消化道、心脏、性器官等其他身体系统的损害。

★治疗第一步应使血糖水平控制在正常范围内。良好的血糖控制可能有助于预防或延缓病情的加重。

★足部护理是治疗的重要组成部分。伴有神经病变的患者需要每天检查他们的足部是否有损伤。损伤如不治疗会增加足部溃疡和截肢风险。

★治疗还包括疼痛的缓解和其他药物的使用，应根据神经损伤类型决定。

★吸烟增加足部问题和截肢的风险，有条件者应尽量戒烟。