腰椎神经根性病变常见疼痛综合征

前言常见疼痛综合征图谱是ldman所著的一部疼痛学的书籍，与此相对应的是非常见疼痛综合征图谱。

Waldman是一名非常着名的疼痛学专家，著作了许多疼痛学的专业书籍，对疼痛学的发展做出了很大的贡献，目前经典的疼痛学教科书很多都是Waldman所著。

这本常见疼痛综合征图谱，我觉得写得非常好，对疼痛学入门很有帮助，打算在学习的同时将一些感兴趣的章节翻译出来，也是对自己学习的一种催促，翻译的版本是原书第3版。本翻译原文版权归ldman所有，翻译此文章是出于学习交换的态度，如果有侵犯您的版权请告知，我将在两日内将文章删除。腰椎神经根性病变11部份76章临床综合征腰椎神经根性病变是一系列症状的总称，包括了由腰椎神经根放射出的背部和下肢远端的神经源性疼痛。除疼痛之外，病人还有可能感觉到麻痹、无力和反射消失。造成腰椎神经根性病变的缘由包括椎间盘突出、椎间孔狭窄、肿瘤、异常骨赘和感染（很少见）。许多病人和医生都将腰椎神经根性病变称为坐骨神经痛。

症状和体征腰椎神经根性病变的患者会主诉神经根散布区域的疼痛、麻痹、麻刺感和感觉异常（图1）。患者也有可能感觉到受累下肢的无力和运动不协调。当疼痛放射到臀部时，肌肉痉挛和背部疼痛是十分常见的。体格检查时可以有感觉消退、肌力下落和腱反射的改变。

图1腰神经根性病变临床表现

腰椎神经根性病变的患者通常在肢体偏向一侧时可以感到不适减轻，这类现象叫做list（这个不知道怎样翻译，抬腿征？）（图2）。直腿抬高实验（Lasegue征）在神经根型病变患者身上几近都是阳性（图3）。在少数情况下，腰椎神经根性病变患者会由于腰部神经根和马尾遭到压迫而致使腰椎脊髓综合症或马尾综合征；如果出现这种情况，患者会感到不同程度的下肢肌力减弱和肠道和膀胱症状。这种情况是神经外科的急诊范围，并且应当接受神经外科手术医治。

图2list，腰椎神经根性病变患者常常采取一种不自然的姿式去使得病变的神经根所受压力减轻从而减缓疼痛

图3直腿抬高实验。A，患者仰卧位，非受累侧膝盖90°曲折，受累侧平放在检查床上。B，将受累侧下肢保持伸直，缓慢向上举。（FromWaldmanSD:Physicaldiagnosisofpain:anatlasofsignsandsymptoms,Phliadelphia,,Saunders,pp-)

检查MRI（核磁共振）检查对腰椎及其附近组织提供了最为全面的信息，应当对所有怀疑腰椎神经根性病变患者行此检查（图4）。MRI的准确性十分高，并且可以辨认出可能有发展为腰椎脊髓病变危险的异常改变。

如果患者不能行MRI检查（例如患者装有起搏器），CT或脊髓造影可作为替换检查。椎间盘造影在复杂病例中也可以帮助诊断（图5）。

在必要情况下，使用放射性核素骨扫描和普通X平片可以提示骨折或骨质异常，例如肿瘤骨转移。虽然MRI,CT和脊髓造影可以提供有用的神经解剖方面的信息，但EMG（肌电图）和神经传导速度检查可以提供准确的各个神经根和腰丛的神经生理方面的信息。EMG一样可以用来鉴别神经根病变和神经丛病变，并且可以辨认出致使诊断困难的神经卡压症，例如踝管综合征。如果腰椎神经根性病变诊断不明，应当给患者进行详细的实验室检查用来排除其它病因，包括血常规、血沉、抗核抗体、HLA-B27抗原等。

图4纤维环撕裂的MRI矢状位（A,C,E)和轴位（B,D,F）T2加权像影象。A和B,放射状撕裂（箭头所指）。C和D，同心性撕裂（箭头所指）。E和F，横向性撕裂，只能在矢状位上看见（箭头所指）。（FromEdelmanRR,HesselinkJR,ZlatkinMB,CruesJV,editors;Clinicalmageicresonanceimaging,ed3,Philadelphia,,saundersp.)

图5当鉴别腰椎神经根性病变是某个间盘所引发时，椎间盘造影可以帮助诊断。

鉴别诊断腰椎神经根性病变是结合了患者病史、体格检查、X线检查和MRI所得出一个临床诊断。和腰椎神经根性病变症状类似的疼痛综合征包括腰背拉伤，腰部滑囊炎，腰部纤维肌炎，炎性关节炎，和腰部脊髓、神经根、神经丛和神经的功能紊乱。

医治腰椎神经根性病变需要多种方式的综合医治。物理医治是个不错的起始医治，包括热疗和深平静下推拿，结合使用非甾体类抗炎药和肌松。如果需要的话，可以增加马尾部或腰部硬膜外阻滞，结合麻醉药物和甾体药物的神经阻滞医治对腰椎神经根性病变非常有效。潜伏的睡眠紊乱和抑郁最好使用三环类抗抑郁药物医治，例如去甲替林，可以从25mg每晚一次开始。

并发症和危险不能准确诊断腰椎神经根性病变的话可能使病人有发展为腰椎脊髓病的危险，如果不进行医治，有可能发展为下肢轻瘫或瘫痪。

临床经验跗管综合征必须和累及到胫神经的腰椎神经根性病变鉴别开。另外，腰神经根性病变和胫神经卡压可以同时存在于两重损伤综合征（Double-crushsyndrome,神经远端卡压致使近端同时出现损伤)。

个人观点这个章节所讲的腰椎神经根性病变常见的一个缘由就是腰椎间盘突出。目前需要接受手术的腰椎间盘突出使用椎间孔镜进行医治，创伤小、效果好，是值得优先斟酌的一种医治方式。

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