神经肌肉疾病中西医诊疗与调养二

重症肌无力介绍——

2.中医对重症肌无力的认识与治疗

古代文献早在《北史·卷九十》已有“睑垂覆目”记载：“四年。帝亲戎东讨，至河阴遇疾，口不能言；睑垂覆目，不得视；一足短缩，又不得行。僧垣以为诸藏俱病，不可并疗，军中之要，莫过于语，乃处方进药，帝遂得言。次又疗目，目疾便愈。未及足，足疾亦瘳。比至华州，帝已痊复。”《北史》这段文献除了有“睑垂覆目，不得视”的描述外，患者还兼有“口不能言”、“又不得行”相关证候，这些都与重症肌无力构音不清、肢体乏力不能行走的症状有相似之处。

中医医籍描述类似重症肌无力眼睑下垂的病名或症状名有“目不开”、“暝目”、“睢目”、“侵风”、“风客睑肤，皮垂覆目”、“眼睑垂缓”、“眼睑下垂”、“胞合眼皮不开”、“胞垂”、“眼睫无力，常欲垂闭”、“上眼皮下达”、“睑废”、“目睑重”、“睥倦”等。

中医医籍也有描述类似重症肌无力斜视的文献，如清代刘耀先《眼科金镜》对斜视病名、病因病机进行相关记载与治疗:“瞳神倚侧症：言瞳神歪斜不正。皆由胆肾津液不足，目珠神膏亏耗，不能滋养瞳神之故。……宜服犀角丸、滋阴养血汤。”眼球斜视眼球活动功能受限有“不能视上视下”特征，《眼科金镜》曰：“不能视上视下证，不痛不痒，不红不肿。不能上视，属气虚也；不能下视，属血虚也；眼睫无力，属中气不足；眼目上吊，血虚受风。宜服补中益气汤、协阳和血汤。”也有“瞳神下垂”特征，《眼科金镜》曰：瞳神下垂者，与瞳神倚侧症相仿，亦目珠神膏亏耗，元气下陷之故，宜服补中益气汤加五味子、白芍。

对于“痿”的论述则更多。如《素问·痿论篇》曰：“五脏使人痿何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主心之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓，故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著发为痿躄也。”张景岳注解是：“五脏各有所合，故皆能使人痿。痿者，痿弱无力，举动不能也。”痿证除了肢体痿弱（萎缩）无力外，同时可以出现的相关临床症候。晋·皇甫谧《针灸甲乙经》提出“口缓不收，不能言语，手足痿躄不能行”指出痿证的症状为四肢痿软无力，不能行，且伴有言语不能，丰富了痿证的临床症候表现。明代吴琨注：“痿与萎同”。这里的“痿”并不专指肢体不用，而更有形体枯萎之意。也就是说，凡属外在形体的某一部分如躯干四肢“痿弱不用”或者“枯萎瘦削”肌肉痿缩的疾病，可考虑属于痿病之列。

对于吞咽困难。《素问·水热穴论篇》指出：“肾者，胃之关也”。张介宾注：“胃为五脏六腑之海，而关则在肾，关之为义，操北门锁钥之柄，凡一身元气消长，约束攸赖。故许知可云：补脾不若补肾者，谓救本之道，莫先乎此也，诚万古不易之良法。”关者，门户要会之处，所以司启闭出入，肾是司胃吞咽受纳之关，肾气虚则胃饮食受纳功能减弱。肾主髓，肾虚则髓衰，临证所见延髓支配吞咽肌受累可出现吞咽困难、咀嚼无力，致水谷之物不能下咽，或出现饮水反呛，或食物吞之不下，或仅能吞服流质食物。张介宾认为补肾谓救本之道，莫先乎此也，诚万古不易之良法。

通过研读古医籍文献，重症肌无力吞咽困难、饮食不下与脾肾亏虚关系较大，其与痿证四肢无力、肌肉消瘦症候相互关联。

国家七五攻关项目重症肌无力辨证论治研究协作组上海会议将重症肌无力按中医分型并拟定处方，简述如下。

（1）脾虚气弱型。临床多见于儿童重症肌无力及成人重症肌无力眼肌型患者，并具有食少纳呆，或食后腹胀，腹隐痛喜按，大便烂而不实，舌体胖，舌质淡，脉细弱等脾虚证候。代表方：补中益气汤。基本药物及常用量：黄芪30克、党参15克、升麻10克、柴胡10克、白术15克、当归10克、茯苓20克、山药20克、陈皮5克、大枣10克、甘草5克。

（2）脾肾阴虚型。临床多见于成人重症肌无力全身型、延髓肌型患者，除有脾虚证之外，可见舌质偏红，舌体偏少，舌苔花剥，或舌苔少、苔干剥，脉细数肾阴虚证候。代表方：左归丸合四君子汤。基本药物及常用量：党参15克、黄芪30克、熟地24克、山药15克、枸杞10克、山萸肉10克、龟版30克、白术15克、茯苓15克、甘草5克。

（3）脾肾阳虚型。临床多见于成人重症肌无力全身型、脊髓肌型患者。除有脾虚证之外，可见畏寒肢冷，腰酸，或小便多、大便稀溏甚至完谷不化，舌质淡、边有齿印、苔薄白，脉沉细等证候。代表方：右归丸合理中丸。基本药物及常用量：党参15克、黄芪30克、附子10克、肉桂5克、熟地24克、山药20克、枸杞10克、山萸肉10克、巴戟10克、补骨脂10克、杜仲15克、干姜5克、甘草5克。

（4）肝血（肾阴）不足型。临床多见于儿童、成人重症肌无力眼球活动受限、斜视、复视患者，并具有凝视斜视，睁眼不能，肌肉瘦削，面色少华，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱。代表方：六味地黄汤。基本药物及常用量：熟地15克、生地15克，山药15克、茯苓15克、党参15克、麦冬10克、菟丝子10克、白芍10克、当归10克、山萸肉10克、枸杞10克、泽泻6克、丹皮6克。

（5）气血两亏型。临床多见于成人重症肌无力全身型的中青年女性患者，除四肢无力全身疲倦外，伴有面色萎黄或苍白，瘦弱，食少，声低气短，头晕，月经不调，舌淡嫩，舌苔薄白，脉细弱。代表方：八珍汤或十全大补汤。基本药物及常用量：党参15克、白术15克、茯苓15克、炙甘草5克、当归10克、白芍10克、川芎10克、熟地24克、黄芪15克、首乌15克、大枣10克。

国医大师邓铁涛教授提出“脾胃虚损，五脏相关”的理论，有效指导治疗全过程。并研制强肌健力系列，即强肌健力饮、强肌健力胶囊、强肌健力口服液，主治脾胃虚损（或虚弱、气虚）型重症肌无力患者。在补中益气汤的基础上，重用黄芪，加用重剂岭南草药如五爪龙、千斤拔、牛大力等，功效强肌健力，补脾益损。

兼有其他证候者，可以此方加减用药:肝血不足加枸杞子、首乌、黄精。肾虚加杜仲、紫河车、菟丝子、桑椹子。阳虚明显加巴戟、肉苁蓉、淫羊藿；阴虚明显加山萸肉，或加六味地黄丸。心血不足加熟枣仁、夜交藤。胃阴虚党参易太子参，加石斛、金钗。痰湿壅肺加橘络、百部、紫菀。兼湿加苡仁、茯苓。兼痰加浙贝母。兼外邪一般用轻剂之补中益气汤，酌加稀莶草、桑叶、千层纸、浙贝等。