消渴诊疗方案

一、中医病名：消渴

二、西医病名：2型糖尿病

三、诊断

（一）疾病诊断：

中医诊断标准：参照中华医学会《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/3.1～3.15-）。多饮，多食，多尿，形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者三多症状不明显。但中年之后发病，且嗜食膏梁厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。

西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南》（年）。空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（mg/dl）；或糖耐量试验（OGTT）中服糖2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L(mg/L)；或随机血糖≥11.1mmol/L(mg/L)。

（二）证候诊断

（1）主证

①肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色赤红，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。

②胃肠湿热证：脘腹胀满，痞满不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。

③脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头晕心悸，或痰多，舌淡胖，舌下脉络淤阻，苔白腻，脉弦滑无力。

④上热下寒证:心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下脉络瘀阻，脉弦滑。

⑤阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤少苔，脉虚弦数。

⑥气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，胸闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。

⑦阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多浑浊如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑，畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，纳食不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌体淡胖，苔白而干，脉沉细无力。

（2）兼证

①瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质黯，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白脉弦或沉而涩。

②痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻而加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。

③湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。

④浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。

四、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

中药汤剂治疗：

（1）主证

①肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。

②胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泄心汤加减:大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉等。

③脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤：半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙甘草。

④上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。

⑤阴虚火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地、藕汁等。

⑥气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减：人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉等。

⑦阴阳两虚证:阴阳双补。金匮肾气丸。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。

（2）兼证

①瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。

②痰证:行气化痰。二陈汤加减，偏痰热黄连温胆汤加减：半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、黄连、大枣等。

③湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。

④浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤：大黄、黄连、枳实、石膏、葛根、元明粉、红曲，生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。

中成药治疗：

（1）主证

①肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。

②胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄清胃丸。

③上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。

④阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸、金芪降糖片。

⑤脾虚胃热证：辛开苦降。可选用糖尿灵。

⑥气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、降糖灵片、参芪降糖胶囊（颗粒）、芪药消渴胶囊、芪蛭降糖片（胶囊）、降糖丸。

⑦阴阳两虚证:阴阳双补。可选用我院自制科研制剂糖肾康。

（2）兼证

①瘀证：活血化瘀。可选用糖脉康颗粒、木丹颗粒、芪蛭降糖胶囊（片）。

②湿证：健脾燥湿。可选用参苓白术散（颗粒）。

③痰证：燥湿化痰。可选用二陈丸。

④浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。

（二）静脉滴注中药注射液

如丹参注射液、红花注射液、、血塞通注射液、黄芪注射液、苦碟子注射液、盐酸川芎嗪注射液等。

（一）非药物治疗

1）针灸治疗

可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。

①体针：DM患者进行针法治疗时要严格消毒，一般慎用灸法，以免引起烧灼伤。针法调节血糖的常用处方有：

肝胃郁热处方：肝俞、胃俞、足三里、中脘、曲池、合谷。

胃肠实热处方：脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷；配穴，大便秘结加天枢、支沟。

上热下寒处方：膈俞、脾俞、胃俞、曲池、足三里、三阴交。

阴虚火旺处方：肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交；配穴，烦渴、口干加金津、玉液。

脾虚胃热处方：脾俞、胃俞、胰俞、尺泽、曲池、足三里、中脘。

气阴两虚处方：肾俞、关元、三阴交、太溪；配穴，视物模糊加太冲、光明。

阴阳两虚处方：气海、关元、肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。

②耳针：耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴位为主。耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三焦、肾、神门、心、肝。

2）推拿治疗

肥胖或超重DM患者可腹部按摩中脘、水分、气海、关元、天枢、水道等。点穴减肥常取合谷、内关、足三里、三阴交。也可推拿面颈部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、揿、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。

3）熏洗治疗

①中药足浴：下肢麻木和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂足浴。可选用腿浴治疗器和足疗仪。

②中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。

③中药离子导入：可根据具体情况，选择中药器械，辨证使用中药离子导入。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。

（二）特色疗法

1.金丹明目丸治疗糖尿病非增殖型视网膜病变，解决了DM患者常见的并发症。

2.糖肾康治疗糖尿病肾病疗效确实，并采用针灸、气功、穴位注射等中医非药物疗法促进患者康复。

（三）基础治疗

1．DM治疗的原则和代谢控制的目标

纠正DM患者不良的生活方式和代谢紊乱，以防止急性并发症的发生，减少或延缓慢性并发症的发生率与风险，提高DM患者的生活质量。

综合性治疗：饮食控制、运动、血糖监测、DM自我管理教育和药物治疗等措施。针对病情采用降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯。

2.饮食治疗

饮食治疗应尽可能做到个体化，达到平衡膳食。热量分配：碳水化合物占55％～65％、脂肪占25％～30％、蛋白质占15％，主副合理，粗细搭配，营养均衡；限制饮酒，特别是肥胖、高血压和(或)高甘油三酯血症的病人；每天食盐限量在6g以内，尤其是高血压病人；妊娠的DM患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷；钙的摄人量应保证每天～mg，以减少发生骨质疏松的危险性。

3.运动治疗

运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等，运动时注意安全性。

4.西药治疗

4．1口服降糖药

4.1.1促胰岛素分泌剂

包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。

4.1.2双胍类药物

主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。

4.1.3α-糖苷酶抑制剂

延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。

4.1.4格列酮类药物

胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。

4.1.5DDP-4抑制剂：为肠促胰素，通过进食后促进肠道分泌胰岛素，达到降糖的目的。

选择降糖药物应注意的事项：肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择；联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物；口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素治疗。严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生DM急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制订治疗方案。

4．2胰岛素治疗

T1DM要及时应用胰岛素治疗，T2DM可用胰岛素补充治疗，根据病情与经济条件适当选用动物或人胰岛素及胰岛素类似物。血糖波动较大时，配合使用“双C方案”即动态血糖监测加胰岛素泵治疗。

五、难点分析

1、糖尿病虽然经临床控制，但其并发症周围神经病变发病仍然较多且无特效方法。

2、和省医疗单位及科研单位合作开展中药复方制剂改善消渴临床症状及降低血糖作用机理的研究。

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