2012年VelandaiKSrika

年8月6日开始，我组织叩诊锤论坛的锤友翻译两篇小血管病相关文献的综述，年8月27日完成。这是其中的一篇。

脑小血管病：临床、影像和组织病理表型的回顾

MoranC,PhanTG,SrikanthVK.IntJStroke.Jan;7(1):36-46

（来自叩诊锤论坛锤友的翻译：小血管病相关问题讨论）

摘要脑小血管疾病在体内很难直接看见。因此我们依赖于影像学表型作为替代标记。其具有临床价值的主要表型为小的深部脑梗死，脑白质损伤，深部脑出血以及脑微出血。这些表型的病因或发病机制细节了解程度不一。本综述目的在于总结目前关于这些表型的知识以及从典型的临床病理学观察角度揭示小血管疾病的发病机制、临床表现、治疗学。前言脑小血管疾病因其潜在影响脑功能及难以找出它的发病机制而引起人们极大的兴趣，“小血管疾病”或者“SVD”以往指小穿支动脉及供应脑深部结构血管的临床、影像学或者病理学表型。最近，小静脉及毛细血管的作用也被强调（1）。小血管疾病的表型可能应该由临床、影像，或者两者探讨。由于小血管疾病很难直接看见，所以我们主要通过影像学表型来替代标记。新图像技术进步极大地帮助我们对这些表型的了解，特别是对脑功能的影响及潜在危险因素。然而，最近的这些概述也需要仔细地考虑到在脑影像学出现之前的临床病理学研究（2-5）。其具有临床价值的主要表型为小的深部脑梗死，脑白质损伤（WMLs），深部脑出血以及脑微出血(CMBs)。这些表型的病因或发病机制细节了解程度不一，未来的高磁场影像、基因研究、以及基于台式的研究有能力填补这个知识缺口。本综述目的在于总结最近的知识，其包括关于散在的脑小血管疾病及脑常染色体主导的皮质下梗死及脑白质病变（CADASIL）等动脉疾病，主要的基因表型及其临床病理学表现（2-5）。散发性SVD我们用“散在的小血管疾病”指基于大脑影像学的多相群表型，而不是指由单个基因导致的疾病。罕见的小血管病变，如Susac综合征，科根综合征，Sneddon的综合征/抗磷脂综合征不在此范围内。此章节讨论的表型指的是深部脑梗死（临床的及亚临床的），年龄相关性脑白质病变，深部脑出血，以及微出血，同时侧脑室旁间隙扩大也值得商榷。深部脑梗死当使用“深部脑梗死”这个词时，我们指的是经CT或者磁共振确定的皮质下梗死（不同的研究定义为直径3mm-20mm）。其可能与缺失病灶（临床症状脑梗死）或者偶然地被脑影像学发现的无临床卒中（亚临床或者静止性脑梗死）有关。“腔隙性脑梗死”及“腔隙综合征”通常指这种梗死。“腔隙综合征”指由深穿支堵塞导致急性脑梗死的一组临床症状（6）。然而，这些临床上的“腔隙综合征”可能也在大动脉粥样硬化及脑栓塞中发生（7,8）。用“深部脑梗死”可以避免对卒中机制的推测。在所有卒中亚型中，症状性深部脑梗死占20%-30%，基于社区一般老年人群的研究显示：发达国家发病率大概为每年0.33/人。症状性深部脑梗死死亡率小于1%每月，一年病死率在2.4%-10%（10）。亚临床深部脑梗死患病率在8%-20%，取决于样本研究类型，普通人群较临床样本少见（11）。基于人群的研究，在发达国家老人中其发病率大约为每年2-3%（11,12）。这些患病率或发病率的估计变值取决于是用CT还是用MRI检测，后者更为敏感（1,13）。

（Youbibi翻译，一叶小舟审校，第43楼）

深部脑梗死的影像学与病理改变弥散加权MRI（DWI）可很好地显示急性期深部梗死脑梗死，其在Flair像上呈现高信号改变；陈旧梗死灶在MRI-T1加权像和Flair均呈低信号，Flair像在低信号周围环绕一圈高信号（14）。常见于基底节、内囊和脑桥（15），认为是“腔隙”的影像学所见。“腔隙”一词在年由Déchambre首先提出，用以描述梗死灶内坏死脑组织被吸收后所留下的小空腔（16），后其定义被逐渐扩展，囊括了尸检时所见到的位于白质及灰质内的小的圆形病灶，其中也包括梗死后残迹。19世纪与20世纪之交，PierreMarie和Ferrand再次重申“腔隙”的原始定义，即由于小动脉闭塞所致的深部脑梗死（16）。然而，与这些深部小的梗死灶相关血管的真实病理改变却仍然是个未解的迷。

由于梗死的发生和个体死亡接受尸检之间通常有很长一段时间间隔，深部脑梗死的组织病理学研究受到很大限制（17,18）。不规则腔隙周围可以看到胶质细胞、富含脂质和含铁血黄素的巨噬细胞、以及破碎的血管。富含含铁血黄素的巨噬细胞可能是由于内皮损伤后局部微出血所致，但其意义并不清楚。（3）。为了阐明是什么样的血管损害导致这些梗死灶，Fisher对来自4例尸检个体的50个“腔隙”病灶的近端供血动脉进行了非常细致的系列切片（4），发现50个“腔隙”中的45个其供血动脉管腔完全闭塞，而其中的大部分（40/45）是由于“节段性小动脉结构紊乱”，即片状、不对称的局灶性改变导致动脉壁正常结构消失和更小动脉（40-μm）管壁增厚。在血压控制不良患者的大血管他曾观察到类似改变（3）。。Fisher还观察到血浆蛋白外渗至血管壁并转化为纤维蛋白，他称这种现象为“脂质透明样变”（5），也被其他人描述为“纤维素样坏死”（19）（Fig.2a）。在另外一项研究中，Fisher观察到11例内囊梗死患者中有9例，其供应到梗死灶的近端更大管径动脉的闭塞性病变，包括斑块合并血栓形成、斑块导致严重狭窄以及深穿支动脉的血栓性闭塞（2-4）（Fig.2b）。在血管病变漫长的发生发展过程中，深穿支动脉内的这些血栓究竟是起始还是终点并不确定。虽然这些古老的病理研究称得上是目前该领域中最为详细的结果，仍然不能忽视这些研究都是建立在小样本量基础上，并且其时血管病的危险因素并未得到很好控制。何况，后来的研究发现在血压控制良好的患者中仍然可以发生深部脑梗死（13），提示可能有更复杂的机制参与其中。神经影像学的发展尤其是高分辨MRI的出现将有助于我们认识其潜在的发病机制。

（木棉花开翻译，一叶小舟审校，第33楼）

深部脑梗死的危险因素和发病机制与大的皮层卒中相关的危险因素如年龄的增加、高血压、糖尿病、吸烟、既往卒中或TIA病史、、过量饮酒和高胆固醇血症，也不同程度地与症状性或亚临床性深部脑梗死增加相关(20–22)。虽然高血压是很可能的原因，但并不意味着是唯一的。早期支持与高血压有很强相关性的数据可能因为在确定卒中亚型时其高危因素已经有偏移，因此陷入了一个可循环的偏移。最近发现高血压和深部脑梗死的关系并不清晰，深部脑梗死既见于控制良好的高血压也见于无高血压的患者(21)。少有证据支持血脂水平升高、吸烟和糖尿病对深部脑梗死的发展起作用(20,21)。一项研究提示新近“腔隙性”梗死同侧颈内动脉狭窄的严重性与对侧相似，说明颈动脉狭窄和深部脑梗死关系微弱。(7)。与“非腔隙”综合症相比，“腔隙”综合征患者房颤和缺血性心脏病少见(20)。遗传研究也提供了了解深部脑梗死发病机制的某些线索(20,21)。最近一项有名临床下脑梗死患者参与的全基因组关联研究中，rs基因多态性的单核苷酸序列的出现频率与磁共振上脑梗死灶出现比率呈负相关(23)。相对于栓塞性血管闭塞，内在的脑小血管疾病被认为是深部脑梗死的主要发病机制(13)，这在近期视网膜血管的观察性研究中得到支持(24–27)。视网膜血管与脑血管在许多方面很像，包括血脑屏障功能上的相似性、都是终末动脉、胚胎起源及管径(26)。DW证实的有临床症状的深部脑梗死患者与没有的人相比，更可能有一系列提示动脉硬化的视网膜微血管征象（动脉狭窄，动静脉交叉征，动脉反光增强），也有假设内皮功能异常是潜在可能的发病机制(13,25,27)。某种程度上,老化和高血压可能也会破坏血脑屏障的完整性(17,28)。一些研究显示临床上腔隙性卒中的病人中，MRI上测量钆的泄漏提示内皮渗透性增加(17)。这是个偶然现象还是因果关系尚不清楚，以及它先前的发病机制还是个悬而未决的问题。猜测可能伴随免疫或细胞介导的损害(28)。尽管小血管本身疾病是很可能的发病机制，近端栓子源不能完全排除(3,4)。急性深部脑梗死偶见较大血管中有血块，例如大脑中动脉(Fig.3)，提示栓子来自更近端(29)。一项研究表明,将栓子直接注入非人类的灵长类动物，有一小部分(6%)导致深部脑梗死(30)。相似地，症状性深部脑梗死中近端栓子源至少占10%，特别是梗死灶比较大或DWI上多发小的皮层下脑梗死的患者中(7,31–33)。过去大多数关于皮层下卒中的研究由于未进行充分检查（譬如血管影像检查）而备受争议，由于其表型是有局限性的，因此，在确定其为小血管病机制前确应认真排查其他机制。

（wxhuang翻译，一叶小舟审校，第24楼）

深部脑梗死

临床表现，对功能的影响和治疗与急性深部脑梗死有关（被称为“腔隙综合征”）最常见的临床综合征包括纯运动性偏瘫，纯感觉性卒中，感觉运动性卒中，共济失调性偏瘫和构音困难手笨拙综合症（6,34），也还有一些其他临床症状。这些临床综合征虽然与影像学证实的深部脑梗死密切相关，但不能准确预测病变类型或部位(16,35,36)，因此限制了我们据此确定其潜在发病机制和指导二级预防。研究表明近20%临床表现为“腔隙综合征”的患者有潜在的非小血管所致卒中的机制（35,36）。相反，在一项研究中发现经影像学证实的深部脑梗死患者大约有7%表现为非典型症状，如构音障碍伴面瘫，孤立的构音障碍，孤立的性偏身共济失调（37）。此外，4%到10%临床表现为“腔隙综合征”的患者实际是深部脑出血(38,39)。因此，仅凭临床综合征可能会在临床研究中产生偏差，并有可能导致不正确的医疗处置。

与大的皮质卒中相比，急性深部脑梗死较不严重，并有更好的短期预后(6,13)。但深部脑脑梗死是卒中再发的重要危险因素，并随着时间的推移，增加病人发生认知障碍、抑郁症和功能障碍的风险(11,16,40)。最近一项纵向研究表明，深部脑梗死的进展与执行，速度和运动控制功能的细微的下降有关联（41）。症状性深部脑梗死的用药按照标准治疗的用法，包括抗血小板，降血压和控制血糖（43）。一项通过积极降低胆固醇水平预防卒中的研究(44)表明，阿托伐他汀治疗对有症状的腔隙性卒中患者的脑血管反应（血管内皮功能的标志）没有影响，这引起了人们对于降脂益处的一些怀疑。虽然目前还不清楚颈动脉内膜切除术对深部脑梗死的二级预防是否有效，早期的主要实验也没有区分梗死类型(7,32,33,45)。目前正在进行一个大型随机对照试验，检验抗血小板治疗和降压治疗对减少皮质下小卒中复发事件和认知功能障碍的发病率（皮质下小卒中的二级预防）的有效性。临床下深部脑梗死也有重要的长期积累效应，导致患者未来罹患老年痴呆(11)，临床卒中，跌倒和死亡有更大的风险（47）。在2型糖尿病日本患者的两个小规模试验中，发现使用抗血小板药物盐酸地拉和西洛他唑与减少临床下梗死发病率有关，这表明可能需要进一步探索。显然，我们需要一个较大规模的血管治疗试验，以预防临床下深部脑梗死。

（学习充实人生翻译，一叶小舟审校，第26楼）

年龄相关性脑白质病变：WML（whitematterlesion白质病变）有别于深部脑梗死，虽然他们经常并存（1）。在高加索人种里，超过60岁的人群中，患有WML的约占80%（50）。在诊断为痴呆的病人中，2/3出现WML，而这些病人中1/3诊断为阿尔茨海默病（51）。WML常发生在脑室周围（脑室旁的WML）或者更靠外一点（有时也叫做深部皮质下WML），在核磁的T2像上表现为高信号。WML更多发生在额叶白质（52），女性更多见（50），在老年人群中，1/3会有大片的病灶；这些人群中，WML常会进一步发展。病理学与流行病学研究显示，有严重的WML的人群中，至少部分是因SVD（smallvesseldisease）引起的缺血所致（53）。在前瞻性研究中，只有年龄与高血压始终是WML的危险因子，而其他血管病危险因子对WML的影响的证据不足（54）。在女性中，偏头痛的发作频率与WML的疾病负担有正相关（55）。虽然WML呈很高的遗传倾向，但病灶与候选的多态性基因之间的关联尚未获得足够的证据支持（56），这可能需寄希望于未来大范围的基因关联研究。

WML的影像与病理：在核磁问世前，WML只能在CT上观察到白质弥漫区域的信号减退，因此称为＂白质疏松症＂（57）。目前，与高分辨的T2加权序列相比，核磁FLAIR序列，虽然可能会漏过在丘脑与后颅窝的小的病变，但仍是检测这种病变的影像首选。一些不同的视觉评定量表被用于WML临床相关因素的研究（58，59），但在研究规模，组间信度等方面仍有很大不足（60）。目前几种自动及半自动的WML容量计算，是研究WML较敏感的办法（61）。DTI（Diffusiontensionimaging）能测量白质传导束的各向异性与扩散度，将来可进一步检测WML和正常白质的轴膜完整性（62）。而磁化传递比率可能作为WML研究中另一种轴索损害的标志物（58，63）。虽然高磁场核磁（7特斯拉以上）对研究SVD有用，但在WML检测中，并不明显优于1.5特斯拉核磁（65）。

WML的病理，可表现为髓鞘苍白、血管间隙扩大、组织梗死、胶质细胞增生、轴突缺失等系列变化（66）。这些病变融合后，可表现为神经纤维的完全缺失（66）。WML血管周围有泡沫细胞与炎性介质浸润，包括载脂蛋白E（ApoE）、A2巨球蛋白、免疫球蛋白G等（18，67），并有星形细胞与小胶质细胞激活（66）。有证据表明，小血管内皮完整性与血脑屏障的破坏也参与其中（68）。静脉系统的清理功能病变在WML中也被观察到，虽然其病理意义尚不明确（69）。最近的分子生物学研究表明，多个基因有关的RNA转录改变，影响免疫调节、细胞周期、细胞凋亡、蛋白变性等，导致了WML复杂的临床表现（70）。WML患者的功能障碍与治疗：

目前，WML患者遭受到的身体、认知与心理损害已被广泛认识。这些患者广泛表现为认知功能障碍、步态障碍、跌仆、情绪障碍、膀胱功能障碍等（40、50）。对认知功能的影响常表现为执行功能障碍与反应速度下降（41，59）。横断面研究表明WML和抑郁症之间有明显相关（47，71）。大的WML，特别在额叶的脑室周围的，增加步态障碍、跌仆的风险（52）。一个有46个研究的荟萃分析指出，WML增加卒中、痴呆与死亡的风险，并可作为大部分老年疾病负担的潜在替代指标（73）。

到目前为止，还没有有效的药物及生活方式的改变，可以减缓WML的病情进展。在PROGRESS（PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy）研究（74）与ROCAS（RegressionofCerebralArteryStenosis）研究（75）的事后数据分析中，使用血管紧张素转换酶抑制剂或他汀类药物可减缓WML在核磁上的发展，使用这些药物可能患者获益，但仍需要更大规模的研究。

（shixiyisheng翻译，第30楼）

深部脑出血多达50%的脑出血是由于大脑深部出血(76)，而其余则是脑叶出血。这是SVD的常见却常常不被重视的表现，但它却与死亡率和发病率显著相关，在卒中所致的死亡中有15%是源于此(77)，比缺血性卒中的死亡率高（78）。深部脑出血与存在SVD的其他表型显著相关，比如深部脑梗死(79)和WMLs（80）。除了年龄以外，高血压依然是导致深部脑出血的重要危险因素(76,81)。大约49%的脑出血是深部脑出血(76)。其中壳核和丘脑出血分别占19–53%和4–26%(34).尾状核出血大约占到脑出血的1-5%，脑桥和小脑出血各占2%和10%(34)。深部脑出血的影像学和病理学平扫CT依然是诊断的首选，因其更易实现并且禁忌症较少。MRI可能在区分脑梗死出血转化和原发性脑出血，确定小的出血灶和监测潜在的血管异常和损伤中有用（78）。神经病理学研究发现，纤维素样坏死，脂质透明样变性，累及深穿支动脉的血管中层变性是一个普遍现象（19）。除了纤维素样坏死，类似的发现可见于小的深部脑梗死，其形成可能是由于高血压导致的局部炎症反应(82)。尽管两者有相似的血管病理改变，但出血较梗死更常见，其原因目前尚不清楚。之前曾有假说认为脑出血是由于位于或临近穿支动脉分叉处中部或远端的微动脉瘤的破裂（Charcot–Bouchard微动脉瘤）（81,82）。但对于这样的微动脉瘤是否常见，以及它们是否与脑出血有关依然有争议（19）。大约在10%的病例中，深部脑梗死先于深部脑出血出现，这说明它可能是促成脑出血的一个潜在因素（83）。脑出血的临床结局及治疗脑出血的临床结局取决于出血量，出血部位和有无占位效应。深部脑出血急性期的处理可以在别处参考AHA/ASA指南（78）。作为可改变的危险因素，高血压是二级预防的重点。

（i翻译，一叶小舟审校，第35楼）

微出血（CMBs）随着MRI的广泛应用，微出血被更多地发现（84）。它们通常在MRI梯度回波序列(GRE-T2*)或磁敏感加权像（SWIs）上表现为2-5mm的低信号灶(79)。在一篇系统性综述中，应用GRE-T2*检查，微出血在健康人群有5%、在缺血性卒中患者有34%、以及在非外伤性脑出血患者有60%(85)。微出血在复发性缺血性卒中者（44%）多于在首次发生的缺血性卒中者(23%)。微出血在复发性脑出血患者（83%）多于在首次发生的脑出血患者(52%)(85)。Rotter-dam研究建议将微出血分成两个亚型(86)。位于皮层下深部的微出血(深部微出血)倾向于与心血管危险因素相关，也与深部脑梗死和白质病变严重程度相关(86)。位于脑叶的微出血（脑叶微出血）与基因型ApoE∈4有关。CMBs的影像和病理GRE-MRI上所示病灶与新旧出血所致的含铁血黄素沉积有关（84）。SWI序列对CMBs的检出比GRE更敏感，GRE仅能发现被SWI证实的33%病灶（84）。一项AD病人的尸检证实，SWI上的低信号与急性微出血、陈旧出血的含铁血黄素沉积以及被含铁血黄素包绕的小腔隙相对应（87）。引起出血的血管壁上有淀粉样物质。这个发现提示淀粉样血管病可能是CMBs重要的病理生理机制，也部分解释了SVD和AD之间的重叠（88）。但在没有卒中或AD病史的老年人，也可出现与淀粉样物质沉积相关的CMBs(88)。CMBs与融合性WML之间很强的关联提示其可能有共同机制（84）。CMBs的临床结局微出血的临床意义是目前研究的课题，支持其与症状性脑出血有关的证据很充分（89）。有一些证据表明CMBs与认知功能受损有关（90），尤其是有既往卒中史者相关更明显，说明存在积累效应。CADASIL病人未证实CMBs与认知受损有关，但是CMBs的数量与功能上需要更多帮助相关（91）。目前，仍不清楚CMBs是否是治疗的靶点，或者它只是SVD的替代标志。扩大的血管周围间隙在讨论SVD时，扩大的血管周围间隙或者称为Virchow–Robin间隙值得一提，人们对它们是否参与WMLs和深部脑梗死越来越有兴趣。老年人头颅MRI中常见，可能类似深部脑梗死的影像学表现(13)。这些充满着脑脊液的腔隙包围着小的脑穿通动脉，在MRI的T2加权像上表现为高信号影，在T1和FLAIR序列表现为低信号影，其直径通常小于2mm，尽管偶尔可能更大些(Fig.1e)(92)。年龄的增长与扩大的血管周围间隙出现增多有关（93）。尽管在多数成人中可见，但它们更常见于痴呆患者（94），并且与WMLs量的增加以及卒中中的深部脑梗死有关（92）。与皮层梗死比较，它们与深部脑梗死的关系更密切，此点提示其可能与SVD有关（92）。间隙形成机制包括：与炎症有关的血管通透性改变或者血脑屏障破坏，淀粉样蛋白沿血管壁沉积以及脑萎缩（92）。然而，它们在SVD中的潜在机制仍需进一步研究。

（i翻译，一叶小舟审校，第42楼）

遗传型小血管病变CADASIL是导致卒中和白质疏松最主要的遗传型小血管病，很少累及大的脑血管（95）。是单基因小血管病中最常见类型，易患缺血，出血不常见。（96）CADASIL是常染色体显性遗传病，外显率几乎%，在第19染色体上的NOTCH3基因有超过种不同的突变，该基因编码一种细胞信号传导受体，表达于血管平滑肌细胞（97）。出现率大约为1.5-5.0/00，以早发的TIA或者卒中为特征，病人常在40岁左右出现第一次卒中症状（97）。30-50%的病人之前可能有先兆偏头痛病史（98）。常伴有认知功能障碍，70%的病人在60岁时被正式诊断为痴呆。（98）。其他的临床特征有严重的情绪障碍，如抑郁、情感淡漠（30%）和癫痫发作（10%）（99）。一对NOTCH3基因突变的同卵双胞胎研究证实，非基因因素在临床表达中起重要作用，其中14岁时早发卒中者，他的症状、体征和影像改变都更严重，与另一个比较，他吸烟运动少，并且不用他汀类药物（）。在CADASIL临床表达中非基因因素起作用，这或许为散发性小血管病潜在的病因和机制方面提供了线索。CADSIL的影像、病理和发病机制（图4）常见的MRI异常包括WMLs和深部小梗死灶（沉默性或者症状性），20岁的CADSIL病人就能见到，35岁以上的病人几乎全部都有（95）．CADSIL中的WMLs好出现在颞叶前部和外囊处（），但在年老病人不这样。在一组病例报道中，MRI-T1发现双侧丘脑有融合成片的高信号，推测可能是脱髓鞘或神经胶质脱失（）。与正常老年人比较，CADSIL病人的脑萎缩速度要快3倍左右（）。约35%的CADSIL病人在磁共振梯度回旋像有微小出血灶()。也有报道在微出血和深部脑梗死病人常伴有较大脑出血（＜75px）（97）。

在免疫组织学染色和光镜下CADASIL严重的小血管病变，其特征性改变是电子显微镜下嗜锇颗粒主要影响到血管平滑肌细胞，而内皮相对保留（-）。这些病理改变有别于年龄相关性WMLs或散发的深部脑梗死，后者主要累及内皮，提示潜在不同的分子学机制。NOTCH3基因编码作为单次跨膜受体蛋白介导信号传导。NOTCH3基因变异导致奇数半胱氨酸残基，导致信号传导异常和动脉平滑肌细胞分化和成熟受损（、）。在CADASIL中供应到深部白质和灰质的血管最容易受累，但尸检中血栓闭塞罕见（）。有证据表明全身血管受累，包括视网膜动脉、脾动脉、肝动脉、肾动脉、颈动脉、主动脉和皮肤动脉均发现有类似的病理改变（），诊断时可行皮肤活检，也可作为遗传检查的替代方法。皮肤组织活检电镜检查特异性很高但敏感性仅57%。免疫组织化学可将敏感性提高至90%，特异性提高至近98%。基因检测受限于可行性，但仍是金标准（）。尽管大多数脏器都不出现临床症状，但有一项CADASIL研究报道了片状视野缺损，伴有视网膜动脉狭窄和袖套样改变（）。

（马艳翻译，一叶小舟审校，第41楼）

CADASIL对脑功能的影响以及CADASIL的治疗

认知功能损害是CADASIL最常见的症状。常表现为疾病的临床早期出现多个不同的认知区域受到影响。痴呆早期出现执行功能障碍（98,99），隐匿出现，可合并注意力和检索记忆等皮层下损害的迹象（）。随着时间的推移，其他区域逐渐受影响，像语言和视空间能力等皮层和皮层下重要的功能区均受累（）。最近，一系列临床观察发现约18%的病人具有言语记忆损害的海马模型，因此提高了推测所受累神经物质的的兴趣（）。逐渐加重的缺血导致神经元网络切断是认知功能障碍可能的机制。这些功能的损害也伴随脑萎缩的存在（）。然而，对于轻度受影响病人的7年随访，发现与全部或区域认知功能下降有关的是脑梗死的进展，而非WML或脑萎缩（）。随着疾病的进展，病人常可出现步态异常（90%）,尿失禁（80%）和假性球麻痹（50%）(96)。一项对例确诊的CADASIL病人随访研究发现：男性死亡的平均年龄是64.4岁，女性为70.7岁（96），绝大多数病人死于生活完全不能自理。CADAIL的药物治疗大多数不成功。阿司匹林常作为卒中预防的推荐用药，但是它的作用没有被循证医学证据所支持（98）。一项关于胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐的随机、双盲、安慰-对照研究尽管发现多个亚组评分的下降有显著性差异，但作为主要终点事件的血管性AD认知量表(V-ADAS-cog)并没有明显的统计学变化（）。这些发现的临床关联性并不清楚，因此，主要治疗措施仍只是支持治疗。

结论SVD（小血管疾病）是十分常见并对脑功能和全身健康有害的疾病。更深入地探索病理生理机制、更清晰地确定危险因素和更有效的治疗才有可能减轻疾病负担。像高磁场MRI等新的影像学技术的发展是非常可喜的。激发这些进步的原因。为了避免偏移以及使得该领域的研究具有统一性，如何准确命名该疾病的表型非常关键。纵向调查或许有助于更好地理解小血管病潜在发病机制和危险因素。希望上述努力能推动开展这个领域的随机对照研究。

（马艳翻译，一叶小舟审校，第39楼）

本文经一叶小舟审校和整理，请勿转载。

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