脑小血管病
2020-7-10 来源：不详 浏览次数：次全国白癜风十佳医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4707905.html
学习年《中国脑小血管病诊治共识》摘要。
定义
脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。
病因
1、小动脉硬化（年龄、血管危险因素相关性小血管病），最常见的危险因素为年龄、糖尿病、高血压，其中高血压相关性最为明显。
2、散发性或遗传性脑淀粉样血管病。
3、其他遗传性小血管病。
4、炎性或免疫介导性小血管病。5、静脉胶原化疾病。
6、其他小血管病。
发病机制
累及小动脉、毛细血管、小静脉，以穿通动脉受累最常见。
高血压、血管炎症或遗传缺陷引起血管内皮细胞损伤、平滑肌增生、小血管壁基底膜增厚，都可以引起慢性脑组织缺血。血管平滑肌细胞丢失和增生、血管壁变厚、血管管腔狭窄，引起慢性、进行性局部甚至弥漫的亚临床缺血，神经细胞脱髓鞘、少突胶质细胞丢失、轴索损伤，造成不完全性缺血。此阶段为脑白质病变。
严重小血管病变导致血管壁损伤、微小动脉瘤形成或淀粉样物质沉淀，局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出，表现为显微镜下微出血0.5-5.0mm。与高血压年龄相关微出血在基底节和脑桥，与淀粉样血管病变相关微出血多在大脑小脑皮质区。
脑小血管病进一步发展可破坏血脑屏障，造成局部炎性反应，血管自动调节功能丧失，血脑流量下降，导致严重局部缺血，灰白质完全坏死，临床表现为腔隙性脑梗死症状。发生在穿支动脉，多在基底节、脑干。
微梗死在大体解剖中肉眼不可见，只在显微镜下可见脑实质内微小的细胞丢失或组织坏死病灶，也可见液体空腔。
脑小血管病引起的腔隙性脑梗死、脑出血、白质病变、微出血、微梗死可存在同一个体内。脑小血管病有着缺血和出血两种易发趋势，脑梗死、脑出血可在不同时间发生。
临床表现
脑小血管病急性发作表现为腔隙性脑梗死或脑实质出血。
慢性脑小血管病影像学表现脑白质病变、脑微出血。认知功能下降（血管性痴呆，执行和注意功能下降为主，记忆相对完整）、抑郁、步态障碍、吞咽、排尿功能异常。近年来一些研究认为脑小血管病也是引起老年痴呆原因之一。
辅助检查
MRI
标志性改变为新发小的皮质下梗死（穿支区新发腔隙性梗死）、腔隙、白质高信号、血管周围间隙（包绕血管、沿着血管走行的间隙）、微出血（2-5mm）。脑灌注和氧代谢率变化，脑萎缩也与之有关。
头颅CT
出血高密度影，缺血不推荐。
诊断推荐意见：
临床缺乏特异性，主要依据影像学诊断。
1、老年人，高血压及淀粉样血管病相关的小血管病。
2、出现渐进性行走困难、吞咽困哪、二便失禁、认知功能下降，应考虑可能小血管病。
3、大部分腔隙性脑梗死和脑出血可由小血管病引起。
4、MRI为最重要检查方法。T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR、DWI、SWI序列。
5、MRI影像学表现：新发小的皮下梗死、可能血管起源的腔隙、可能血管起源的白质高信号、血管周围间隙、脑微出血、脑萎缩。
6、描述脑小血管病变应注意其分布和数量。如高血压出血在基底节、脑桥、小脑半球；淀粉样血管病则多在脑叶、小脑半球。
7、头CT出血即高密度。
8、脑小血管病患者，借助彩色眼底照对眼底视网膜小血管情况评估记录。
9、动脉硬化大血管病变常合并小血管病。
血压和脑血流自动调节检查：
每次访视患者应进行肘动脉血压测量，血压变异过大是微出血发展的独立危险因素，必要时查24小时动态血压。
治疗
1、对因治疗
抗动脉硬化治疗、血管炎治疗、遗传只有Fabry病有特效治疗，α-半乳糖苷酶替代疗法。
2、控制血压
收缩压≤mmHg。
建议使用减少血压变异性的药物，如CCB、RAS阻断剂。而β受体阻滞剂降低心率调节能力，会增加血压变异性。
3、抗血小板药物
一级预防缺乏证据。
二级预防可应用单抗，长期联合双抗增加出血风险，弊大于利。
白质病变合并微出血（5个以下），可抗血小板药物。SBP＞mmHg，出血灶≥5个，慎用。
多表现共存慎用。
高血压出血后半年应用可使脑出血风险降低。
4、抗凝治疗房颤所致卒中应用抗凝，在合并脑血管病，特别是微出血，脑出血风险增加7-10倍。
5、他汀类调脂药物没有相关临床研究。
治疗推荐意见：
①控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。将收缩压控制在mmHg以下，可能会获得更好的效果。②CCB和RAS阻断剂在稳定血压变异性上更为有效。③目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，因此，在预防和治疗脑小血管病时，建议使用抗血小板药物。但是需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。④淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗药物。
