CSAampTISC2015李焰

年6月26日-28日，中国卒中学会第一届学术大会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）在北京国家会议中心隆重召开，叩诊锤论坛座无虚席。上海交通大医院李焰生教授带来题为“头晕与脑白质病变”的精彩讲座。李焰生教授指出，临床上见到头晕伴脑白质病变的患者，要仔细分析头晕的病因，而不是随便地“戴帽子”，认为头晕一定是脑白质病变引起的。

一、头晕病因众多

头晕是一种非特异的临床表现，头晕的病因众多。

（一）头晕和眩晕的主要病因

1.（外在性）眩晕：通常是由前庭系统功能异常所引起，前庭周围性病因多见，最常见原因是BPPV，其次是梅尼埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因包括前庭性偏头痛、椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等。

2.失衡（姿势障碍）：多由神经感觉系统疾病引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。

3.晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。

4.头重脚轻：非眩晕性头晕症状最难描述和界定，与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。

诊断常见的头晕、眩晕和失衡有5个关键点，可以鉴别70%-90%的病例。包括：（1）发作性位置性眩晕：BPPV中枢性位置性眩晕/眼震；（2）自发性复发性眩晕：VM，MD；（3）持续旋转性眩晕：VN或中枢性假性VN或中枢性假性VN；（4）频繁的头晕/平衡：VPSCD；（5）无其他神经系统症状的失衡：恐惧性位置性眩晕双侧前庭病变。然后我们再问：眩晕的性质、发作持续时间、发作频率、诱因及伴随症状。

头晕最常见的疾病为BPPV、偏头痛和精神障碍。

（二）慢性主观头晕的诊断

表1慢性主观头晕（CSD）的诊断标准

表2CSD的诊断分型

对例CSD的躯体和精神诊断进行分析，结果如下：

老年持续头晕的特点包括：多形式、多病因。一项美国横贯性研究纳入例65-95岁连续的在社区全科医生（47名）处就诊的慢性头晕。结果显示，晕厥前是最多见的头晕亚型，占69%；44%有一种以上头晕亚型；心血管疾病是重要病因，占57%，其次是周围前庭病（14%）和精神疾患（10%）；药物不良占23%；62%的患者有两种以上的头晕病因。

头晕，尤其是老年人群的头晕，具有多种病因：

-累及前庭系统，主要导致眩晕

-累及心血管系统（体位低血压、心律失常、自主神经系统反射异常）导致晕厥和晕厥前为主的头晕

-生命体征不稳定和严重系统疾病导致非特异头晕和疲乏

-大量药物引起非特异性的持续性头晕

-神经系统病变（视觉、前庭、深感觉、MSA）导致失衡、平衡障碍和跌倒

-情感精神障碍导致非特异性的头晕（易有SMD和VV）

二、头晕的辅助检查

目前我国眩晕诊断的现状是：（1）知识有限：全科缺乏，专科知识狭窄；（2）条件有限：患者背景，医院要求，客观条件。我们应采用恰当的方法，提高临床技能（问诊、学习、经验），不盲目做大量检查，只做针对性检查（国内外指南推荐）。

一项研究纳入来自社区的明显头晕人群例，从中选择具有代表性的患者37例，另选择无头晕者40例，并盲法进行详细的神经耳科评估。结果发现，听力检查、前庭检查、眼球运动检查在2组间无差异，头晕者有显著多的姿势异常、系统疾病和精神障碍。

颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗？年《AgeAging》杂志发表的一项研究纳入32例临床诊断为继发于颈椎骨质增生的VBI与32例同年龄、同性别对照者，比较了其颈椎放射学表现。结果未见两组间有包括椎间盘间隙狭窄程度和骨刺表现的差异。因此，没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规检查。该杂志年发表的另一项研究对20例头晕的老年人进行了核磁共振成像（MRI）检查，并将结果与9例同年龄的无头晕老年人进行了对比。结果提示MRI不能发现头晕的病因。

年发表的一项研究表明，将颈动脉狭窄作为晕厥前性头晕的病因，会导致不恰当的诊断检查，其后果是增加费用、患者焦虑及假阳性发现。TIA表现为独立的晕厥前样头晕的可能是微乎其微的。头晕已被排除为可接受的TIA的症状。极为罕见的是，眩晕可以是双侧颈动脉严重狭窄的症状，头晕是严重狭窄者体位变化时的表现。欧洲心脏病学会明确地声明，没有研究提示Doppler超声检查对典型晕厥者有价值。

《AJNR》发表的一项研究观察了CTA、增强MRI（头和内听道）对孤立头晕的价值；包括单纯头晕患者，无以往有明显导致头晕的病史，无神经系统症状和体征。结果发现，上述检查对单纯头晕的影像学检查的发现率极低，改变临床处理的发现率更低。因此，不推荐影像学检查作为常规措施。《AmFamPhvsician》杂志发表的一篇文章提示，不推荐使用实验室检查作为头晕病因的初始检查；对有神经系统症状和体征、有血管性危险因素、进行性单侧耳聋者考虑影像学检查；用MRI而非CT检查。

年《Laryngoscope》杂志发表了一项病例回顾分析。结果发现，3年间对急诊头晕眩晕患者的CT扫描仅能发现极低的有意义病变。提示，如果严格执行CT检查指南可以节省大量资源；对所有头晕患者进行MRI检查，既不可行也无益处，但对有其他神经系统症状或体征者进行MRI检查的意义重大。年《AmJEmerMed》发表的一项研究得出结论，急诊对头晕患者的影像学检查率差异很大，但不伴随卒中诊断的改善，发现率很低。

总之，对以头晕为主诉的患者若不进行病史和症状学分析，不加以选择性地进行颈椎、颈动脉或椎动脉、头颅CT/MRA、CTA或DSA检查，均不能帮助临床诊断，不推荐开展。

三、WML的意义

头颅影像学检查常常会发现脑室旁或深部白质高信号，其原因有很多。脑室旁白质高信号的常见原因有正常老化、脑小血管病、多发性硬化等（见下表）。深部白质高信号的常见原因包括局灶性多见于白纸梗死、局灶脱髓鞘、局灶胶质化、偏头痛、系统性红斑狼疮、高血压脑病等。李焰生教授指出，白质病变是动态的，可能随着时间增加或减少、消失。

脑小血管病常见白质病变，这样的人会不会有头晕呢？会的。如果脑干或小脑梗死或者出血，就很容易引起头晕。另外，这些病人可以出现血管性帕金森综合症，表现为步态障碍、跌倒、动作缓慢、碎步、步基增宽、无明显震颤及强直。WML严重者的跌倒事件的风险较轻者高1倍。小血管病还会导致抑郁焦虑障碍，认知障碍也会有特异性头昏脑胀、反应不清楚、迟钝的感觉，也叫头晕。如果一个患者有头晕，看到影像学需要进一步分析是抑郁、认知障碍、典型的卒中、帕金森还是其他原因。

四、头晕伴WML

WML和头晕都是非常常见情况，有多种病因。可有以下几种情况：

1、二者可能有因果关系：

-卒中（非特异性或特异头晕症状）

-VCI（头晕可以是非特异症状）

-血管性抑郁（头晕是常见的非特异症状）

-SCVD导致步态障碍、跌倒（诉说为头痛）

2、两者可能具有共同的病因

-体位低血压（MSA、糖尿病、系统病）导致头晕和WML

-偏头痛容易有头晕和WML

3、两者为伴随或不明机制的相关

-巧合，多见于老年人群（心血管病、药物引起头晕，老年亦有WML）。