糖尿病性自主神经病变的危害表现在哪些方面

医院的专家介绍，糖尿病人有自主神经病变者比较常见，据文献报告患病率为17%～40%，其中部分病人无症状，仅通过自主神经检查时才被发现，可表现为一两个系统或多个系统同时累及。

1．心血管系统

病变主要是引起心血管系统交感神经和副交感神经的功能紊乱，表现为心率和血压的改变。

(1)心率异常。副交感神经功能失常而交感神经兴奋。临床主要表现为安静时心动过速和固定心率。早期出现休息时心动过速，心率一般在90次份以上，可达次／分，心率相对固定，不受呼吸、体位等自主神经调节。后期交感神经受累及时，心动过速不明显，而主要表现为一系列心血管系统的自主神经功能紊乱，调节机制失常。

(2)姿势性低血压，又称为站立位低血压。由于交感神经受损害，血管的收缩反射失常和肾素血管紧张素系统的调节失常，引起骤然站立后血液滞留于下肢，回心血量不足。临床表现为由卧位变为站立位时，收缩压下降超过4kPa(30.28mmHg)，和/或舒张压下降超过2.kPa(20mmHg)。患者自觉软弱无力、头晕、视力障碍，甚至晕厥，有时发生低血压休克伴有心动过速。其发作多见于给降压药、利尿剂、三环抗抑郁制剂、酚噻嗪类和血管扩张剂后，也可见于应用胰岛素治疗后，是由于毛细血管通透性发生改变、水钠潴留而静脉回流减少所致。常伴有其他自主神经功能紊乱群，如无汗或多汗症。

(3)无痛性心肌梗死。无痛性或无症状心肌梗死在糖尿病人中的发生率大约为42%，远较非糖尿病人的发生率高，是由于传入神经的功能受损而导致无疼痛感觉，临床上经常遇到对糖尿病常规检查时，发现有急性或陈旧性心肌梗死。由于无明显的症状，往往难早期发现、早期诊断和早期治疗，患者仍然从事自身实际不能胜任的工作，容易发生猝死。冠状动脉的病变常为多支受累，一冠状动脉多处受累，治疗难度大，预后较差，仅有50%的糖尿病人在发生急性心肌梗死后能活到入院后1年。

2．胃肠系统

糖尿病性自主神经病变可累及消化系统的任何部分，主要累及胃和肠道的蠕动功能，引起食物的消化、吸收和排泄障碍。

(1)胃张力低下，又称胃轻瘫。临床报道发病率为10%～65%，差异很大。由于交感神经兴奋性降低，胃张力下降，进食后胃蠕动减慢，胃收缩幅度降低，频率减小，胃排空延迟。本病大多呈渐进性发展，早期常无明显症状。患者常出现食欲不振，进食后上腹部有胀满感，以早饱感最多见，有的出现厌食、烧心、恶心或呕吐，呕吐物为宿食，久而久之，引起营养不良，体重减轻。由于胃内食物的潴留，影响小肠的碳水化物等吸收，容易发生低血糖反应，引起血糖大幅度波动。

(2)小肠蠕动功能紊乱主要累及近端小肠，以腹泻为临床最常见的症状，故又称作糖尿病性腹泻。是由于支配肠道的自主神经病变，造成食糜在小肠迅速通过及小肠的低张力状况所致。以1型糖尿病控制差的男性患者多见，2型糖尿病重度患者也常见。临床出现无痛性腹泻，大便呈水样，每日大便达4～10次，甚至每日多达20余次，常在进食后和夜间发生，无脂肪泻和脓血便，大便常规结果除外菌痢和肠炎。轻者间断发作，可自动缓解，患者营养状况不受影响；重者出现顽固性腹泻，顽固不化，大便失禁，患者常出现贫血、形体消瘦、体重减轻等营养不良症群，常伴有其他系统自主神经病变。

(3)大肠，主要表现为便秘。这是由于自主神经受损引起结肠无张力，肠蠕动减弱所致。由于结肠张力低下，在扩张、松弛的结肠内积存大便，类似梗阻，患者常数日甚至十余日解一次大便。便秘在糖尿病患者中发生率高达40%～60%，容易被医生及糖尿病患者忽视，但其危害较大，如食物残渣中有害物质过多吸收，排便时用力引起血压急剧增高引发心脑眼血管病变等。

此外，糖尿病性自主神经病变也可累及食管、胆囊及直肠，引起食管蠕动节段性障碍和胆囊收缩功能降低及大便失禁。

3．泌尿生殖系统

(1)神经源性膀胱，又称无张力性膀胱。是由于调节膀胱的自主神经发生病变导致膀胱功能损害。其主要特点是膀胱感觉缺失，低张力性大容量膀胱、残余尿量增多或尿潴留，膀胱渐充溢胀大可达lOOOml以上，出现充溢性尿失禁，常因反复感染、肾积水导致慢性肾功能衰竭。患者早期无症状，表现为排尿时间延长，排尿次数减少，尿量增大。病情加重出现排尿无力，尿流变细，排尿不尽及滴沥现象；晚期表现为尿频、尿急及尿失禁，既有尿潴留又有尿失禁。因尿潴留反复导尿，引起尿路感染，甚至肾积水而致肾功能衰竭。临床报道，糖尿病性膀胱多见于中老年女性的2型糖尿病患者，血糖长期控制较差，病程较长，常伴有糖尿病其他并发症。

(2)性功能障碍。男性糖尿病患者的性功能障碍发生率为40%～60%，主要有阳痿及射精障碍，以阳痿最多见。阳痿多表现在中老年患者，起病隐匿，发病缓慢，以清晨无自动勃起为初发症状，患者常伴有排尿无力。糖尿病性阳痿是一种器质性病变阳痿，由勃起神经或海绵体神经功能受损引起，同时与血管因素及情志心理因素关系密切。性功能障碍的病人检查血浆睾酮含量是正常的。有的病人没有阳痿，也有正常的性欲和性高潮，出现逆向射精，常引起不育症。女性的性功能受损较少见，可出现性高潮丧失和性冷淡，长期血糖控制不良，可出现月经紊乱甚至闭经。

4．体温调节失常

(1)汗分泌异常。糖尿病累及交感神经节后纤维时，汗腺的分泌功能消失，以致无汗分泌，表现为足、腿及躯干下部出汗减少或无汗。上半身、颈、头部呈代偿性多汗。出汗过多常发生在吃饭或饮热水、运动后及情绪波动时。患者往往感到下肢寒冷，头额等上身畏热多汗，常伴发有阳痿及直立性低血压。大量出汗时需与低血糖时的症状相鉴别。

(2)血管运动调节异常。由于糖尿病性自主神经功能紊乱，导致皮肤内血管对温度反射性收缩与舒张功能调节失常。从头到足的皮肤温度逐渐下降的梯度消失或发生逆转。小动脉冷刺激后引起过度收缩，病人感到四肢发冷尤其足冷，四肢皮肤温度也明显降低，当受热刺激时又不易引起血管舒张而发汗。当交感神经严重受损时，血管处于舒张状态，收缩张力低下，出现手冷足暖，又由于血管通透性增加而易于发生水肿。

5．无症状性低血糖

当人体血糖低于2.8mmol/L时，引起交感神经兴奋症群，出现心慌、出汗、饥饿、无力等症状，晚期出现精神症状或昏迷。合并糖尿病自主神经病变的病人，发生低血糖时可丧失早期交感神经兴奋的反应，无症状而不易被察觉，可直接表现为精神症状，如言语不利、精神或神志异常，甚至突然进入低血糖昏迷。

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　　李春萍，主治医师，医院周围血管病科主任。李主任从事糖尿病相关临床工作10余年，擅长中西医结合治疗糖尿病周围血管病变，在治疗周围血管病变方面积累了经验的丰富，并在10余年间成功治愈数百名患者，受到广大患者一致好评。

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