血液透析中频发低血压的原因分析及护理对策

1、血透过程中低血压原因分析

1.1有效血容量减少：由超滤引起的有效血容量减少是导致血液透析中低血压的起始原因。超滤过程中，体液从血循环中被清除，作为代偿机制之一血管外的组织间液会再充盈到血管内维持循环血量。当超滤率远大于血管再充盈率，有效血容量大量、快速地减少即会发生血液透析中低血压。

1.2自主神经病变：糖尿病肾病常伴有糖尿病性神经病变，二者同属糖尿病的微血管病变，微血管病变使肾小球和神经内外膜中营养血管硬化，主要表现为超滤后期交感神经的张力异常降低，外周血管对交感神经刺激反应减弱，因此当有效血容量不足时可能不能有效地引起静脉和小动脉的收缩，结果易发生低血压。如患者常在透析早期（透析1-2h内）发生低血压则更多与自主神经功能异常有关。

1.3贫血及心脏病变：贫血可以引起外周血管舒张，严重者更容易出现低血压。贫血和水钠潴留的存在引起不同程度的左室肥厚和心功能不全。当血容量减少时，左室肥厚和心功能不全又参与透析中低血压的发生。

1.4透析液的原因：

（1）透析液温度：透析液温度过高，会影响患者血管的稳定性，导致其皮肤血管扩张，有效循环血量减少。

（2）透析液的钠浓度：在透析时，如果透析液中钠浓度过低，患者血液中的钠离子，尿素氮，肌酐等渗透溶质被清除，致使血浆渗透压下降，毛细血管再充盈障碍，有效循环血量减少，易引起低血压。

1.5DN患者的肾脏对胰岛素的灭活功能受损：透析后胰岛素受体活性增强，周围组织对胰岛素反应性增强，加上患者食欲缺乏，进食不规则等，使接受血液透析治疗的DN患者有发生低血糖的更大倾向。

1.6透析过程中进餐：进餐使得迷走神经兴奋，各种消化液分泌旺盛，消化系统血管扩张，血量再分布于消化系统，使外周循环血量减少，致使循环平均充盈压急剧降低，血压下降。

2、护理对策

2.1健康教育：护士加强与患者沟通并做好健康教育工作，对血透过程中可能引起低血压相关因素和发生低血压的危害认真、反复地向患者说明，以提高患者依从性。患者能够控制进水量，主动限制钠盐及水分的摄入，透析间期体重增长控制在1.0kg/d以内，从而降低透析过程中低血压的危险。

2.2透析模式的选择:

（1）序贯透析：在患者透析时先行单纯超滤30min，脱水ml，以维持血浆渗透压，组织间隙中的水分向血浆中移动，使血浆再充盈而维持血压。单纯超滤结束后，剩余时间开始常规透析。

（2）采用钠梯度透析：即透析开始时高钠透析，钠离子浓度mmol/L左右，然后逐渐下调，透析结束前1h钠离子浓度一般为mmol/L。高钠浓度的透析液可以提高血浆钠离子浓度使血浆晶体渗透压升高，从而改善血管充盈度,减少该患者低血压的发生。

（3）低温透析：将透析液的温度调至35-36℃。由于透析模式的改变，该患者发生低血压的次数明显减少。

2.3基础疾病的治疗与护理：加强营养，给予促红细胞生成素u/w,并静脉滴注蔗糖铁mg/w等纠正贫血，定期复查血常规直至Hb≥g/L、Hct≥0.33；正规胰岛素治疗，定时测血糖，防止低血糖事件。

2.4避免在血透过程中进餐：由于进餐可以使血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，血压下降，故患者应停止在透析中进餐，自备一些糖果，有效的预防低血压的发生。

2.5密切观察病情变化：血透过程中观察患者有无打哈欠、便意、腹痛等低血压先兆症状，观察脉压差有无缩小，一旦发现血压明显下降或出现明显症状，如脉搏细速、脸色苍白、出冷汗、肌肉抽搐、意识模糊等，立即通知医生，同时降低血流量、停止超滤，排除低血糖后，快速输入生理盐水ml并给予水平位适当抬高下肢。待血压恢复正常后，再继续低血流量（ml/min）透析，同时密切监测血压并根据血压情况增减超滤量。

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