三叉神经损伤后颌面部神经病理性疼痛和复杂

本文作者医院麻醉科疼痛医学中心金毅刘晓明，本文已经发表在《麻醉学大查房》年第四期。

摘要

颌面部神经病理性疼痛（NOP）为发生在颌面部的神经病理性疼痛，与感染、肿瘤、创伤、手术等导致的颌面部神经损伤有关，受损的神经多为三叉神经。复杂性区域疼痛综合征（CRPS）为一种继发于创伤等伤害性事件的疼痛综合征，其表现包括区域性疼痛、感觉改变（如痛觉超敏）、温度异常、泌汗异常、皮肤颜色改变和水肿。CRPS的病理生理学机制至今仍不完全明确。目前认为其发生和维持与多种机制有关。CRPS有2种类型：CRPSⅠ型和CRPSⅡ型；前者无明确的神经损伤病史，而后者涉及明确的神经损伤。CRPS的诊断需符合CRPSⅠ型和CRPSⅡ型的诊断标准。CRPS的治疗包括：药物治疗如抗抑郁药、抗癫痫药，及微创介入治疗如脊髓电刺激疗法（SCS），目前SCS被越来越多的用于治疗CRPS。

1.病例介绍

一般资料：患者男，36岁。

主诉：左侧下颌区疼痛6个月，合并左侧颈、肩和上肢顽固性疼痛近1个月。

现病史：患者6个月前因车祸导致左侧下颌骨颏孔区骨折伴左侧面部广泛软组织挫伤，在外院行“左侧下颌骨开放复位骨间内固定术”，术后左侧下颌区出现持续烧灼样和间断电击样疼痛，口服卡马西平（具体剂量不详）后症状得到部分缓解。为减轻患者疼痛，颌面外科医师于术后5个月时进行第2次手术，取出内固定材料。术后患者疼痛未有明显缓解，疼痛区域主要分布在左侧下颌区，且疼痛间断性向面部、耳颞部放射，在此后1个月疼痛区域逐渐扩大至左侧颈、肩部，左上肢和左手，性质为燃烧感，触摸疼痛区域会诱发剧烈钻心样、针刺样或发射性疼痛。在外院曾行“左侧星状神经节阻滞术”、“左侧半月神经节射频热凝术”等多种治疗，效果均不佳。目前口服加巴喷丁mg，3次/d；氨酚羟考酮片2片，3次/d。入院视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分5~8分，发作短暂VAS疼痛评分达9~10分。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史。

体格检查：神志清醒，痛苦面容。一般情况尚可，心、肺部未见异常，腹软。

专科查体：左侧耳廓、颈部皮肤发红、皮温稍高，左手皮肤色暗。脊柱、四肢活动正常，患肢因疼痛活动受限。左面部、颈肩部和上肢局部皮肤触诱发痛。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：X线摄影检查示：左侧下颌骨颏孔区陈旧性骨折后，复位良好，骨折线稍模糊。

诊断：①颌面部神经病理性疼痛；②复杂性区域疼痛综合征（Complexregionalpainsyndrome，CRPS）Ⅱ型；③左侧下颌骨骨折内固定取出术后。

治疗经过：患者入院完善各项常规检查，颈、胸椎磁共振成像（MRI）检查无明显异常。入院第3天行“颈髓电刺激电极植入术”。患者于俯卧位常规消毒铺巾，在C型臂X线机引导下，使用Tuohy针经T3~T4间隙左侧入路行硬膜外腔穿刺，穿刺成功后置入四触点硬膜外电极，在X线引导下将电极最终放置在C2~C4水平偏左侧（见图1）。

术中刺激患者，异常感觉（dysaesthetic）区域位于左侧下颌区、颈肩部及左上肢和左手的桡侧（见图2）。

沿穿刺针脊中线旁1.5cm纵向切开皮肤4~5cm，切口深至椎旁筋膜，退出穿刺针。钝性分离皮下组织，将电极导联锚定在脊旁筋膜。电极连接延伸导线后盘于皮下并埋置，延伸导线经皮下隧道从身体左侧引出体外，缝合切口，覆盖无菌敷料，返回病房。所有操作均在局部麻醉下完成，静脉辅以咪达唑仑2mg，芬太尼50μg。术中监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度。5d测试期间，患者刺激异感区域与术中相似。刺激参数为，振幅0.8~1.5v、波宽μs、频率40Hz。VAS疼痛评分3~4分，无发作痛；口服普瑞巴林75mg，2次/d，VAS疼痛评分降至1~2分，左侧疼痛区域皮肤色泽及皮温逐渐转为正常。术后第6天在局部麻醉下行脊髓电刺激（spinalcordstimulation，SCS）系统永久性植入。患者于俯卧位消毒铺巾，打开埋置电极的切口，将电极导联与延伸导线分离，取出延伸导线并丢弃。在右侧肩胛骨内2cm处皮肤6~8cm左右，钝性分离皮下组织形成合适的皮下囊袋，通过皮下隧道器将电极导联引至囊袋并连接植入式脉冲发生器（IPG）。电极做成一圈应力环埋置，IPGlogo朝向皮肤置入皮下囊袋，缝合切口，以无菌敷料覆盖后返回病房。术后7d拆除伤口缝线出院。出院时异感覆盖区域同前，刺激参数为，振幅1.0~2.2v（患者可调）、波宽μs、频率50Hz，同时口服瑞巴林75mg，2次/d，患者VAS疼痛评分2~3分。出院医嘱：①颈部颈围固定1个月，3个月内避免颈部过弯或过伸活动，避免强磁场环境；②口服普瑞巴林75mg，2次/d；③3个月后门诊随诊。

2.病例分析

3.相关文献复习

3.1CRPS

3.1.1定义及分型

3.1.2病理生理

3.1.3临床表现

3.1.4诊断标准

3.1.5治疗

3.2SCS与CRPS

4.小结

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