21期天下第一痛，三叉神经痛身体不适

三叉神经痛是指面部三叉神经（眼支，上颌支，下颌支）分布区域内反复发作的阵发性剧烈疼痛，又叫“痛性抽搐”。大多数为单侧，偶见双侧。本症发病率约千分之一，多发于中老年病人，女性略多于男性。其疼痛特点为：骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛，可伴有流泪、流涎、结膜充血等，每次发作1-2分钟，说话、刷牙或微风拂面时都会导致发作。三叉神经痛患者常因此不敢擦脸、进食，甚至连口水也不敢下咽，从而影响正常的生活和工作。因此该疾痛享有“天下第一痛”之骇名。

三叉神经痛的临床诊断并非很难，其真正难处在于根据疼痛发生的机制采取相应的治疗方案。在不了解三叉神经痛发生机制的情况下，贸然给予治疗不仅可能无法控制疼痛发作，而且可引起面部正常感觉及咀嚼功能永久性丧失，普申美就是要让这样的悲剧不再发生！

以下则是一例“根据三叉神经痛发病机制制定治疗方案”的案例。由于受到当地医疗水平、检查设备、医生资质等条件的限制，患者辗转2年余，都未能得到专业的指引与解答，甚至没有接受过完整的神经系统检查，病情迁延不愈。正当患者手足无措之时，患者的家属在朋友的介绍下找到了普申美。普申美医学顾问团队首先根据患者的基本情况，为患者做了详尽的分析（详见后）；同时，根据患者所患疾病的阶段详细情况，为患者医院、专科，并与最权威的专家深入地沟通后续治疗方案。最后，经过规范化、系统化的治疗，目前患者疼痛明显缓解，面部正常感觉功能得以部分保存。

病例》》》

程某，女，55岁，因“左侧颜面部阵发性、刀割样抽痛”迁延不愈2年余。医院诊断为“三叉神经痛”，给予卡马西平口服，起初疼痛缓解，后复发，加重并范围扩大，伴局部抽搐，卡马西平加量至4片/天，仍效果不佳，遂先后在医院行“三叉神经周围支封闭”及“半月神经节阻滞”治疗，虽然疼痛好转，但左侧面部出现较严重麻木及咀嚼乏力，近期疼痛再次加重。

医院查体：双侧瞳孔2.5mm，光反灵敏，左眼湿润，双侧额纹、鼻唇沟正常存在，伸舌居中，嘴角无歪斜，左侧额以下面部皮肤触痛敏感，四肢肌力及肌张力正常，病理性体征（-）。

求助》》》

1.三叉神经痛是如何引起的？为什么治疗后病情好转，后又不断复发？

2.哪种治疗方法最有效？

3.这医院，挂哪个专科比较合适？

普申美分析》》》

1.根据发病的不同机制，三叉神经痛可分原发性和继发性两种！

1.1原发性三叉神经痛

是指找不到确切病因的三叉神经痛。目前较公认的理论认为，在免疫因素参与下发生的周围神经的脱髓鞘改变是三叉神经痛的病理基础，三叉神经脊束核抑制作用的受损则是中枢性相关因素，而血液中生化物质的作用是引起原发性三叉神经痛的共同外界因素。

1.2继发性三叉神经痛

是指有明确病因引起的三叉神经痛，如肿瘤压迫、炎症侵犯、血管搏动压迫等引起。此型有别于原发性的特点，疼痛常呈持续性，并可查出三叉神经邻近结构的病变体征。其中，周边血管压迫三叉神经引起压迫损伤为最多见原因，在神经根进、出部是中枢和周围髓鞘的交接区，无雪旺氏细胞包裹，对搏动性和跨过性血管压迫特别敏感，易产生微血管压迫损伤；此外，人脑随年龄的增长而下移使血管与三叉神经接触更多，加之动脉硬化又可加重压迫的程度。

2.治疗三叉神经痛方法很多，哪种最有效果？

三叉神经痛病人在疾病初期药物治疗大多可得到有效控制，但药物副作用较大，如肝肾损害，骨髓抑制，皮疹等。药物疗效差的三叉神经痛病人往往建议早期即行侵入性治疗。其方法总结来无疑是将三叉神经根、节等神经纤维主体损毁，以达到无疼痛感觉传递的目的。如三叉神经周围离断术、三叉神经半月节球囊压迫术、经皮穿刺射频热凝术、立体放射治疗（伽马刀等）等方法。每种方法都有各自的优缺点，治疗效果因人而异，总体有效率50-80%。如是有明确病因引起的三叉神经痛，如血管压迫、肿瘤侵犯等，疼痛在去除原发病灶等对症治疗后大都缓解或痊愈。

普申美分析》》》

现在，让我们回到程女士的病例。患者“左侧三叉神经痛2年余，多次治疗”后疼痛仍无法缓解，三叉神经痛诊断明确，药物治疗无效，且两次外周神经（节）损毁治疗效果欠佳，病情反复不断，且呈恶化趋势，已严重影响患者日常生活。我们首先考虑中枢性三叉神经病变，或者存在颅内其他疾病病灶，压迫或者侵犯三叉神经核或初始节段。我们认为患者目前急需完善相关检查，如颅内MRA等，以明确颅内段三叉神经（核）周边解剖结构关系，及是否存在压迫病灶，为制定下一步治疗方案提供依据。患者病史较长，病情较复杂，因此需要一位技术高超、经验丰富的神经外科医生来保证达到患者的治疗预期。

鉴于上述分析，普申美为程女士推荐并成功安排约见**神经外科中心的某教授。。

后续跟踪》》》

（**神经外科中心）

查体：双侧瞳孔2.5mm，光反灵敏，左眼湿润，左耳听力较右耳稍差，左侧额以下面部皮肤触痛敏感，偶见局部小范围抽搐。头颅MRA提示：小脑后下动脉横跨并压迫左侧三叉神经发出段，余颅内未见明显异常。

诊断：左三叉神经痛，血管压迫性。

最后，患者接受了三叉神经微血管减压术，术后经过规范化、系统化的治疗，目前患者左侧颜面部正常感觉功能仍能大部分保存。

由此可见，健康管理是一项系统化、科学化的工程。同一疾病，在不同个体、同一个体的不同阶段，表现可迥异，处理可不同；同一症状，病因不同、个体不同、疾病所处的阶段不同，处理更是千差万别。病因不清，诊断未明，头痛医头，脚痛医脚......;若从疾病一开始就没有得到正确的指引，找“错”医生，下错诊断，用错方案，治疗效果只会与患者初衷大相径庭，错失良机！

疾病管理贴士》》》

1.微血管减压术效果如何？适应哪些三叉神经痛病人？

微血管减压术为一经典三叉神经痛开颅手术，其前提条件为头颅影像学（MRA）明确三叉神经起始段有周边血管横跨、压迫等损伤。以往这一治疗方法主要针对年纪较轻患者，现年龄对手术的限制已很小。主要原理是解除周边血管对三叉神经的压迫损伤，一般的做法为松解三叉神经和周边压迫血管，并在二者间嵌入柔软垫片，如医用棉片等，如下图所示。其优点是保持了神经的完整性，符合功能神经外科的要求，其长期治愈率最高，复发率低，且神经损伤相关并发症少，但开颅手术相关并发症相应增多。

2.三叉神经痛的一般治疗策略如何制定？

目前，三叉神经痛在治疗上尚无统一标准。结合目前医院三叉神经痛治疗的临床经验，一般治疗策略为：1）对于典型三叉神经痛患者，如果没有手术禁忌，建议早期行三叉神经微血管减压术；2）对于不典型三叉神经痛患者，建议先行药物治疗，如药物无效，行三维时间飞越法磁共振血管成像(3D-TOFMRA)检查。若MRA检查发现三叉神经根有血管压迫,应积极采取三叉神经微血管减压术治疗；反之，建议行射频热凝术；3）对于三叉神经痛复发的患者，首先仔细分析第一次三叉神经微血管减压术的手术情况，包括手术医师的资质及开展三叉神经微血管减压术的年限。如果首次微血管减压不确切，建议直接行第二次三叉神经微血管减压术治疗；如果确切,则行3D-TOFMRA检查，若发现微血管压迫神经，建议行第二次MVD治疗，否则行射频热凝术。

3.三叉神经痛日常护理要注意哪些？

积极、科学的护理不仅可以减轻患者的痛苦，而且还可以让疾病得到更好的治愈，护理方法和药物治疗相结合可以让三叉神经痛患者得到更好的治愈。日常生活应注意：1）补充微量元素。面神经疾病患者会有传导障碍，所以补钙很重要，而维生素在碳水化合物的代谢中占有重要地位，所以患者应多吃新鲜水果、蔬菜。2）生活要有规律。患者应保证足够的睡眠和休息，注意避免过度劳累，随时保持心情的舒畅，切忌情绪起伏过大。3）多摄入碳水化合物及植物脂肪含量高的食物。高碳水化合物食物可保证神经能量供给，而植物脂肪则是人体细胞的重要组成成分，脑和外周神经组织都含有鞘磷脂，磷脂对动物的生长发育很重要，还可以增加脑的免疫能力。此外，三叉神经痛患者要想更好地生活，就必须加强体育锻炼，这样可以增强自身的体质，增强抵抗力。像太极拳、散步、慢跑等运动都比较适合三叉神经痛患者。

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