头条腰神经脉冲射频联合腰交感神经热凝

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本文作者为医院疼痛科杨立强倪家骧*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。

1.病例摘要

一般资料：患者女，65岁。

主诉：因右下肢疼痛2年入院。

现病史：患者2年前无明显诱因右下肢出现疼痛及疱疹，视觉模拟评分（VAS）5~8分，疱疹分布在右侧臀部外侧、大腿前外侧。3周后，疱疹逐渐消失，但疼痛依然存在，呈针刺样或刀割样，伴有痛觉超敏和痛觉过敏及烧灼感和紧束感，疼痛呈持续性发作，阵发性加重，不伴肌力下降及活动障碍，劳累、情绪不佳、天气变化可诱发疼痛加重。医院接受针灸、激光照射、口服及外用中草药等保守治疗，但疗效不佳。目前口服加巴喷丁mg/次，3次/d，自述可缓解部分疼痛，VAS3~6分。2周前就诊于本院门诊行腰椎旁注射治疗，自觉疼痛可缓解数小时，但中远期效果不佳。

既往史：否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等病史。

体格检查：患者卧位，一般情况可，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形及活动障碍。专科查体：右侧臀部外侧、大腿前外侧散在色素沉积，伴有痛觉超敏和痛觉过敏，双下肢肌力5级，肌张力正常，双下肢浅感觉对称正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：腰椎磁共振成像（MRI）示：腰椎曲度变直，L4~L5间盘轻度膨出。

诊断：带状疱疹后神经痛。

治疗经过：患者入院完善术前检查和术前准备后，平车入计算机体层摄影（CT）室，俯卧位，监测心电图、血压、脉搏血氧饱和度，CT扫描确认右侧L2和L3神经根所在的椎间孔位置及交感神经所在的右侧椎体侧缘中前1/3位置，选择经皮穿刺进入的最佳路径，标定皮肤穿刺点。在患者清醒局部麻醉下，采用15cm射频穿刺针沿预定穿刺路径分别刺入右侧L2~L3、L3~L4椎间孔。经CT扫描进一步验证穿刺针位置后，采用50Hz神经电刺激诱发患者的异感，略微调整针尖位置，使得在刺激电压为0.1~0.5V时仍可诱发出受累区域皮肤的麻刺感，然后采用2Hz神经电刺激，≥2.0V刺激电压诱发出受累区域的肌肉颤搐。连接射频仪，给予连续脉冲射频治疗各3次，每次持续s，结束后，继续调整射频针，沿预定穿刺路径刺入交感神经所在的椎体侧缘中前1/3位置，注入造影剂碘海醇注射液（欧乃派克）2.0mL，再次CT扫描进一步验证穿刺针的位置。注入2%利多卡因2.0mL局部麻醉药后，给予85℃连续射频治疗共3次，每次持续s，结束治疗后观察20min，无下肢麻木及肌力下降后，患者安全返回病房。分别在术后1周、1个月和6个月对患者进行随访，患者自觉疼痛明显减轻，VAS0~3分，烧灼感和紧束感完全消失，生活质量明显改善。

2.病例分析

带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia,PHN）是发生带状疱疹皮肤损害痊愈后遗留的严重并发症，它通常被定义为，带状疱疹消失后在原发疱疹的皮损区（部位）出现的持续性自发痛、轻触痛和感觉异常。有20%~50%的带状疱疹患者会发生PHN，发病率随年龄增长而增加[1]，疼痛时间最长可达16年[2]。目前，治疗PHN相对有效、成熟的微创介入手术方法包括：持续硬膜外镇痛、神经根化学或物理毁损、交感神经化学或物理毁损、脊髓电刺激植入术等，每种治疗方法的作用部位和治疗机制均不相同。但仍有相当一部分PHN不能得到理想控制。尤其是四肢的PHN，由于病变部位特殊，不能进行神经根化学或物理毁损治疗，其治愈率和有效率都要低于胸部的PHN。

脉冲射频的治疗原理是采用高频率（kHz）和超高密度（2×A/m2）的脉冲电流作用于神经纤维，利用强电场对神经冲动和细胞活动产生干扰，达到神经调节和镇痛作用[3]。由于其最高温度不超过42℃，不会对神经及其周围组织产生不可逆性损伤，几乎不会产生任何不良反应[4,5]。

PHN的疼痛机制之一是神经损伤后交感神经节后纤维与初级传入神经元之间的偶联形成。带状疱疹引发神经损伤后，芽生出的去甲肾上腺素能轴突可以抵达背根神经节的神经元。在背根节神经元与新生成的交感芽生轴突之间可以形成功能偶联。同时由于反复疼痛产生强交感刺激，导致神经元的供血减少。选择性毁损交感神经，可以破坏这种交感节后纤维与初级传入神经元之间的化学偶联，达到缓解疼痛的目的。

本例患者在经过腰神经脉冲射频联合腰交感神经热凝射频治疗后，视觉模拟评分（VAS）显著降低，烧灼感和紧束感等交感相关疼痛完全消失，生活质量明显改善。

3.相关文献复习

3.1PHN的临床表现

PHN的临床症状包括：①带状疱疹治愈3个月后患区仍然存在持续或发作性剧烈疼痛，患区存在明显的色素沉着；②患区有明显的感觉、触觉异常，大部分患者以痛觉超敏为特征，轻轻触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛；部分患者以浅感觉减退为特征，触觉明显；③疼痛性质：自发性、刀割样或闪电样发作痛，部分伴有持续性烧灼痛和紧束样不适，多数患者疼痛剧烈难以忍受，极个别患者缺乏典型的神经痛；④由于对剧烈疼痛的恐惧，患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心，有自杀倾向，应该予以重视。局部体征包括：皮肤瘢痕，疱疹区皮肤色素消失，感觉减退，痛觉过敏，痛觉异常。也有部分病程较长的患者疼痛区域的皮肤与周围正常皮肤无异。

3.2PHN的发病机制

（略，详见全文）

3.3PHN的治疗

3.3.1微创介入治疗

3.3.1.1患者自控硬膜外镇痛

在PHN患者治疗过程中，患者自控硬膜外镇痛（PCEA）技术具有减低应激反应程度、降低神经源性炎症的范围和程度以及促进神经损伤修复的作用。对于病程≤6个月的患者，使用PCEA技术治疗，约50%的患者接受治疗后效果良好；在病程为1~2年的患者中，只有约30%的患者反应良好；病程超过3年的患者则反应较差，对于此类患者，可以同时配合其他治疗方法以加强或巩固疗效。根据病情，硬膜外导管置入时间为20~30d，通过皮下隧道出口妥善固定，防止发生硬膜外腔或中枢神经系统感染。

3.3.1.2硬膜外及椎旁神经阻滞

局部麻醉药作皮内注药或者周围神经干、丛阻滞，从而阻断痛觉向中枢传导，缓解大多数PHN，此法应该尽早使用，以求达到缓解急性疼痛、预防PHN的发生和缓解其产生的异常疼痛的目的。根据疼痛的部位，可选择星状神经节阻滞、硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、其他神经干以及分支阻滞。每周1次，连用4周，可有效缓解PHN患者的疼痛。作用机制为，通过糖皮质激素的抗炎作用降低脑脊液中白细胞介素-28的水平，从而减轻细胞水肿和毒性反应，促使受累神经修复，并可稳定神经细胞膜，减少C神经纤维的异常放电，从而使疼痛缓解。

3.3.1.3交感神经治疗

交感神经治疗对于大多数PHN患者的疼痛及伴随症状有确切的治疗作用，提倡临床上早期应用。椎旁神经根注药和（或）交感神经阻滞具有以下作用：①显著降低周围神经的应激反应和剧烈疼痛，增强患者的治疗信心；②显著减轻脊神经后根、脊髓后角内或脑神经节内大量病毒增殖产生的局部炎性过程；③降低中枢神经系统对疼痛信号的兴奋性和反应性，以及由此产生的不良情绪反应和神经介质释放作用；④促进受损神经纤维的修复和功能改善；⑤缩短临床病程和促进患者康复。

3.3.1.4神经毁损术

（略，详见全文）

3.3.1.5神经调节术

神经调节术的原理是，通过电极适当地刺激能产生疼痛的目标神经，产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。主要分为经皮神经电刺激、外周神经刺激、脉冲射频刺激、脊髓电刺激、经皮脊髓电刺激和运动皮质刺激等。临床上应用脊髓电刺激治疗PHN可显著缓解患者的疼痛和改善患者的生活质量。但因都属于植入性操作，感染是术后最常见的并发症，感染严重时需取出电极或脉冲发生器，因此术后应加大对感染的预防力度。另外，电极植入的技术要求和高昂的费用也限制了其在临床上的应用。

3.3.2脉冲射频

3.3.2.1脉冲射频的概念

根据射频电流产生的方式，射频可分为连续射频和脉冲射频[9]。连续射频由连续式射频电流产生，具有高温效应，并可实现对温度的精确控制；如果温度足够高，可以使组织凝固，失去生物活性，达到治疗效果，多用于病灶的破坏、椎间盘消融减压等方面。脉冲射频是由间断射频电流产生，射频发放为脉冲形式，产生的温度低于42℃，对神经纤维解剖结构无破坏作用[10]，仅使疼痛传导纤维失去活性；而连续射频产生的高温会导致所有的传导纤维（包括感觉纤维、运动纤维等）永久失去活性，引起不必要的损伤和并发症[11-12]。

3.3.2.2脉冲射频的临床应用

三叉神经痛

三叉神经痛是三叉神经一支或多支分布区内的典型神经痛，其特点是面部发作性剧烈疼痛，持续数秒钟至数分钟，两次发作之间有数分钟至数小时的间歇期；面部常有触痛点；患病率为/10万，发病率为4.7/10万[13]。三叉神经痛按病因可分为原发性和继发性两种[14]。孟岚等将脉冲射频应用于原发性三叉神经痛患者，结果显示，射频温控热凝术组数字评分法(numericratingscales,NRS)评分低于脉冲射频组；术后1年，脉冲射频组的总有效率低于射频温控热凝术组，但脉冲射频组的术后并发症发生率显著低于射频温控热凝组。

带状疱疹后神经痛

PHN是带状疱疹后遗留的严重并发症，它通常被定义为，带状疱疹消失后在原发疱疹的皮损区(部位)出现持续性自发痛、轻触痛和感觉异常。临床上，将急性带状疱疹治愈后疼痛持续超过1个月者定义为后遗神经痛。据报道，9%~34%的带状疱疹患者会发展为PHN。目前，临床上对PHN的治疗还很不理想，有相当部分PHN不能得到根治。任严渗等利用PCEA联合脉冲射频治疗取得很好的临床效果。结果显示，80%以上患者的疼痛改善大于50%，且在治疗中及治疗后均未发生严重并发症[15]。

颈肩腰腿痛

骨关节痛

（略，详见全文）

4.小结

与其他微创介入方法一样，神经根脉冲射频联合交感神经热凝射频治疗PHN的效果还不能令人十分满意，并且它的长期效果仍然有待于进一步评估。但无论如何，该方法以其在某些方面的优势已经在PHN治疗领域确立了其独特的地位。值得强调的是，在影像设备引导下进行操作，是该方法治疗安全有效的重要前提。

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