外伤性视神经损伤

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定义

外伤性视神经损伤为外伤所致的视神经炎性病变（traumaticopticneuropathy），是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。

病因

按受伤的原因分为车祸伤、坠落伤和打击伤等，其中最常见的是车祸伤。由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。

间接性视神经损伤是指眼眶外侧，一般指眉弓颞上部受到撞击，外力通过颅骨传递至视神经管，引起视神经管变形或骨折，造成视神经损伤而引起的视力、视野障碍。

视神经的解剖

视神经由视网膜节细胞的轴突在视神经盘处会聚，再穿过巩膜而构成视神经。视神经在眶内行向后内，穿视神经管入颅窝，连于视交叉，再经视柬连于间脑。由于视神经是胚胎发生时间脑向外突出形成视器过程中的一部分，故视神经外面包有由三层脑膜延续而来的三层被膜，脑蛛网膜下腔也随之延续到视神经周围。

视神经全长约42～47mm.可分为球内段、眶内段、管内段和颅内段四部分。

（一）球内段：由视盘起到巩膜脉络膜管为止，包括视盘和筛板部分，长约1mm，是整个视路中唯一可用肉眼看到的部份。神经纤维无髓鞘，但穿过筛板以后则有髓鞘。由于视神经纤维通过筛板时高度拥挤，临床上容易出现盘淤血、水肿。

（二）眶内段：系从眼球至视神经管的眶口部分。全长约25～35mm，在眶内呈“S”状弯曲，以保证眼球转动自如不受牵制。

（三）管内段：为通过骨性视神经管部分。长约6mm。本段视神经与蝶窦、后组筛窦等毗邻，关系密切。由于处于骨管紧密围绕之中，当头部外伤、骨折等可导致此段视神经严重损伤，称为管内段视神经损伤。

（四）颅内段：此段指颅腔入口到视交叉部份，长约10mm。两侧视神经越向后，越向中央接近，最后进入视交叉前部的左右两侧角。

视神经的血液供应：眼内段，视盘表面的神经纤维层，由视网膜中央动脉来的毛细血管供应；而视盘筛板及筛板前的血供，则由来自睫状后动脉的分支供应，二者之间有沟通；Zinn-Haller环，为视盘周围巩膜内睫状后动脉小分支吻合所成；眶内、管内、颅内段则由视神经中的动脉及颅内动脉、软脑膜血管供应。

视神经外伤的解剖学机制

由于视神经走行于狭窄的视神经管内，并被视神经鞘膜同定，直接或间接的神经、血管损伤都可导致管内段视神经损伤，相关解剖学损伤机制有：

1.管内段视神经被视神经管管壁损伤；

2.前床突的变形、骨折及骨折片压迫视神经；

3.外伤时视神经向上移位到锐利的硬膜折叠缘时，导致视神经损伤；

4.异物直接穿入眶内和颅内损伤视神经及其鞘膜；

5.供血血管断裂造成视神经缺血水肿；

6.视神经的牵拉、震荡、挫伤或撕裂伤。

诊断

诊断标准：①头部外伤史；

②视觉障碍；

③损伤侧瞳孔散大，直接光反应消失，间接光反应存在；

④眼底检查早期正常，晚期可见视神经萎缩；

⑤视力未完全丧失者出现视野缺损，且以下半部视野缺损最多见；

治疗

本病一旦确诊应在治疗脑外伤的同时，立即抢救治疗。治疗视神经损伤，减轻视神经的压迫，预防和治疗伤后血管收缩、痉挛，促进血液循环和视神经传导功能的恢复。有学者认为，视神经损伤及时减压（48h内）明显优于晚期减压（14天）。

1.大剂量糖皮质激素：如地塞米松、甲泼尼龙等，减轻炎性水肿；

2.高渗脱水剂：常用甘露醇；

3.血管扩张剂：如血栓通等中成药类活血化瘀类药物；

4.神经营养剂：如脑苷肌肽、脑蛋白水解物、B族维生素等；

5.其他治疗方法：如中药、针灸等方法。

基本方用通窍活血汤加味：麝香0.2g，赤芍12g，川芎10g，桃,10g，丹参30g香附20g，葱白3根，生姜10g，大枣5枚。气虚可加黄芪、党参；大便干，小便黄加大黄、丹皮、黄芩；肝火旺加菊花、栀子、龙胆草；瘀血较重加土元、三棱、莪术。水煎，配黄酒适量口服，每日一剂，连服1-3个月。

手术适应证及手术时机：视神经损伤的手术治疗并无统一标准。手术与否取决于患者症状、视力下降程度、视力要求、是否伴随眼部其他疾病、年龄以及对侧眼情况等。

以下几种情况可考虑手术：

1、视力在0.1或以下，不伴随永久性黄斑损害。

2、视力0.4以上，但有严重的复视、视物变形等症状（要求更好的视力效果的患者，可由熟练的术者尝试手术）。

3、视力较好，但荧光造影显示已有荧光素渗漏或黄斑部水肿。

4、视网膜脱离术后的视神经损伤应待其稳定，无活动性收缩后方可手术。