骨科腰椎间盘突出症的专科检查及神经系

　腰椎间盘突出症的专科检查及神经系统解剖

（1）具体哪里不舒服，病程的长短（2）疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状　放射的区域：

①大腿后侧至腘窝——L3/L4段 　　②大腿后外侧————L3/L4段 　　③放射到小腿————L5/S1段 　　④单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌（3）发病的原因 　　包括工作的环境、生活习惯、地域特征 　　地域特征：①南方人——肌肉较松弛，操作幅度要小 　　②北方人——肌肉较紧凑，操作幅度可大（4）有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估（1）行走的姿态 　　有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前（2）观察面容 　　多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差（3）坐位姿态 　　看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩（一）站立位检查 　　嘱患者做前俯后仰动作：①前俯症状加重——椎管外的病变;②后仰症状加重——椎管内的病变（二）坐位检查 　　虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。（三）仰卧位检查1.双下肢形态和长度的对比（1）形态对比 　　患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。 　　①正常：↑⊙↑——双足一致向上稍外展 　　②内收：⊙或者⊙↑——提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张 　　③外展：⊙或者⊙↑——提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张

（2）长度对比 　　术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。 　　①正常：等长 　　②异常：不等长——提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜2.直腿抬高实验 　　①10~30°开始放射性疼痛加重——阳性体征 　　②40~60°开始放射性疼痛加重——弱阳性体征 　　③70~90°开始放射性疼痛加重——阴性体征3.“4”字实验 　　踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适——提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。4.反“4”字实验 　　踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适——提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题

（四）俯卧位检查1.胸腹垫枕试验（1）胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状（2）腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起——如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状（机理）：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状

2.下腹部垫枕检查 　　腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起（1）望诊 　　①观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变 　　②观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状 　　a.两边隆起，中间凹陷 　　b.一边隆起，一边凹陷 　　c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷 　　d.腰骶段肌肉明显堆积或者过于平坦 　　③观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线 　　④观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。 　　临床上多一边高一边低——提示：腰骶髂、骨盆有问题（2）触诊 　　①检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部 　　②检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。 　　③虚拳叩击寻找痛区 　　a.棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见 　　b.两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性 　　④拇指按压寻找痛点 　　a.按压棘突的顶部和上下左右 　　b.按压棘突旁2cm的关节囊 　　c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部 　　d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇 　　e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口 　　看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找 　　⑤看肌肉的致密程度 　　a.致密——说明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解 　　b.松弛——禁止大面积操作，禁用拨针1.真性突出（椎管内病变）——神经根性压迫 　　压迫的位置：椎管内口和外口 　　症状：远端放射性剧烈疼痛2.假性突出（椎管外病变）（1）神经干性压迫 　　压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干 　　症状：放射性疼痛区域仅次于根性（2）神经丛性压迫 　　压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经、 　　症状：相关放射性区域症状

腰椎间盘突出症详解『图解』

腰椎间盘突出症是骨科常见病之一，约1/5的腰腿痛病人是腰椎间盘突出造成。从年Mixterher和Barr提出此病至今，七十余年。从国内

外流行病分析来看，其发病率的人口比率和绝对数值均呈上升趋势。发病年龄从几岁到几十岁都有，我们曾经看到9岁的腰椎间盘脱出患者。 　　这病的发病率上升，与我们生活的环境、生活和工作的习惯改变有关。长期不良的用腰习惯是主因。

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