脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理

由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍即为脊髓损伤(spinalcordinjury，SCI)，控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱，若损伤发生在骸髓平面以上，由于骸髓内的排尿中枢仍保持完整，但失去了高级排尿中枢对它的控制，表现为逼尿肌反射亢进及反射性排尿；若损伤发生在骸髓部，则因排尿中枢受损，表现为逼尿肌无张力。神经源性膀胱是脊髓损伤的临床常见合并症之一，病情严重者可导致死亡。因此做好患者膀胱功能的康复护理，是预防并发症及提高患者生存质量的重要措施。

1临床资料

45例脊髓损伤后神经源性膀胱患者，男30例、女15例，年龄38一64(42.0+7.0)岁。住院60一90天，平均75天，其中颈髓损伤15例，胸髓损伤10例，腰骸髓损伤15例。出院时对神经源性膀胱的护理知识掌握程度提高，未发生泌尿系统感染、肾功能不全等并发症。随访半年患者病情稳定。

2康复护理2.1留置导尿

脊髓损伤早期，损伤平面之下处于休克状态，逼尿肌处于软瘫。膀胱无反射运动和感觉功能，出现尿潴留。因此，临床上绝大多数SCI患者早期主要是采取留置尿管引流尿液的方法进行排尿，并任其开放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。留置尿管的护理要点在施行各项操作时需严格遵守无菌操作原则，应选用粗细适宜、刺激性小的导尿管。同时操作需轻柔，不能因为患者感觉障碍、无疼痛感而粗暴操作，引起机械性尿道黏膜损伤，并应尽量缩短留置尿管的时间及减少导尿次数。长期留置导尿的患者应3一4周更换一次导尿管，尿管应妥善固定，注意防止牵拉。要保持尿液引流畅通.将引流袋固定在膀胱水平以下，防止尿液逆流。倾倒尿液时，集尿袋和排尿管不能与便器接触并应及时倾倒尿液。应尽可能地保证整个引流装置的密闭性，减少引流袋的更换次数。大量临床资料证明，引流袋应7d更换1次为宜，最好使用具有抗返流装置的引流袋。

2.2间歇性导尿(Intermittentcatheterization，IC)

研究已经证实。间歇性导尿在SCI膀胱康复的应用中显示了较低的泌尿系感染率和较少的并发症，是目前公认的一种科学的尿路管理方法，在国外已得到广泛应用。在国内规范的康复中心的使用也较为普遍。间歇导尿的目的是避免膀胱过度膨胀，使膀胱间歇性扩张，刺激膀胱功能的恢复.有助于维持膀胱的顺应性和肾功能，对帮助恢复膀胱的自主性排尿有重要意义。

2.2.1间歇导尿的护理要点

间歇性导尿最好由专人负责，导尿时宜选择稍细的导尿管，插入时须用足量的石蜡油充分润滑管道，操作要轻柔，以免损伤尿道或反复插管致尿道黏膜水肿。根据尿量多少.每4h一6h导尿1次，在24h内患者导尿3一4次，以保持膀胱容量一ml以下。在进行IC的同时，一般要求制定严格的饮水计划：病人每天饮水量应控制在ml以内。具体方案：一般早、中、晚各ml，10：00、16：00、20：00各ml，从20：00到次日06：00不饮水，输液病人应酌情减少。一般开始时4h导尿一次，如2次导尿间歇能通过叩击，挤压等方法自行排尿ml以上，且残余尿仅30ml或更少，可改为6h导尿一次。如两次导尿间歇自动排出ml的尿，且残余尿少于ml，可改为8h导尿一次，如残余尿在ml以下，膀胱容量在ml以上，且始终无感染可终止间歇导尿。

问歇导尿期间需每周进行尿常规化验和尿培养检查1次，如尿内发现脓细胞或白细胞数大于10个/高倍视野，细菌计数超过/ml时，则应给相应的抗菌药物。

2.2.2提倡采用清洁间歇导尿术(Cleanintermittentself-catheterization，CIC)

间歇导尿分无菌导尿法和清洁导尿法，无菌导尿法适合在住院期间有条件的情况下实施。清洁导尿则是完全可以由患者自己掌握的一种导尿方法，在非无菌的情况下可以实施而不必耗费过多的用物及杀菌过程，此操作过程简单易学。适合在脊髓损伤患者出院后的自我护理中应用。如果患者上肢功能正常而且下肢没有明显痉挛，则可实施此项导尿技术。对由于四肢瘫痪、手功能有障碍，不能进行自行间歇导尿的脊髓损伤患者可以用辅助装置协助导尿。也可以有选择性地应用手功能重建术帮助恢复手的功能，从而实现自行清洁间歇导尿。

此方法是采用较细的导尿管，每次排尿时使用生理盐水冲洗，将导尿管外部涂擦石蜡油等油性制剂进行润滑后，向尿道中插入，直到见到尿液流出，同时挤压膀胱以尽量清除膀胱底部的尿沉渣，导尿结束后缓慢拔出导尿管。导尿完毕后将导尿管放入生理盐水或消毒液中保存。也可采用煮沸消毒的方法进行消毒。清洁间歇导尿可减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活自理能力，有利于患者的康复，回归社会和家庭。

2.3膀胱功能训练

神经源性膀胱治疗的最终目的是努力建立自主性排尿节律，不用或少用尿管导尿，免除随身携带尿袋，尽可能提高患者的生活质量。因此，SCI患者的膀胱功能训练是一项重要的内容，尤其对于大多数的无张力膀胱。需要指导患者采用各种方法自主排尿，通过训练使神经源性膀胱的功能康复达到如下目的：

①不用导尿管；

②随意或虽不随意地，但能有规律地排尿；

③没有或仅有少量残余尿；

④没有尿失禁，特别是没有滴漏性尿失禁。

主要的训练方法有以下几种：

2.3.1膀胱括约肌控制力训练

对不完全瘫痪者，应加强其膀胱括约肌控制能力的训练，如有意识地憋尿，主动牵张肛门、收缩肛门括约肌，加强骨盆底部肌肉力量。每次收缩持续10s，重复10次，每日3一5次。

2.3.2排尿意识和体位训练

指导患者于每次排尿时有意识地做正常排尿动作，使协同肌配合，以利于排尿反射的形成；能站立者指导进行站立排尿意识训练，利于膀胱内沉淀的排出、残余尿减少、膀胱感染率的降低。

2.3.3代偿性排尿方法训练

通过增加的腹部压力压迫膀胱以达到排尿的目的。指导患者使用屏气法动作.即深吸一口气，然后屏住呼吸并向下用力收缩腹部肌肉做排便动作，配合排尿，重复这个方法数次，直到没有尿液排出为止。这种方法是一种安全的方法，如病情许可，尽量采取坐位、半坐卧位。另一种方法是用拳头由脐部深按压，逐渐缓慢地向耻骨方向滚动，压迫膀胱，促使尿液排出。使用此手法时，应该注意从脐部开始，加压时须缓慢、轻柔，避免使用暴力在膀胱直接加压。因为过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏，引起肾盂积水。因此只可用于逼尿肌活动功能下降伴有括约肌活动功能降低或括约肌功能不全的治疗。

2.3.4反射性触发排尿训练

这种训练方式是通过患者和陪护人员用各种手法刺激外感受器，促发逼尿肌收缩，训练排尿条件反射。即在患者下腹部寻找一个能引起排尿的“扳机点”，所谓“扳机点”就是指患者的敏感点。在膀胱充盈的时候，轻轻扣击或挤压膀胱，刺激患者的下腹部、大腿内侧、阴茎头部或会阴部等引发排尿的部位，患者通过反射机制而排尿。需反复刺激，使尿液排出，尽量减少残余尿量。

3心理健康指导

脊髓损伤患者一般发病突然且严重，绝大多数患者四肢瘫痪，生活不能自理，再加上神经源性膀胱所致的排尿功能障碍，使他们感到自卑，另外对生活的绝望，导致他们不愿积极配合。因此，护士在护理患者时，首先要与患者建立良好的护患关系，理解同情患者，与之建立平等信任的人际关系，鼓励患者积极表达内心感受，及时给予心理支持，疏导患者，根据患者不同的心理状况进行健康指导，充分调动患者的积极性，积极配合治疗。

4小结

脊髓损伤患者神经源性膀胱所致的排尿功能障碍的康复是一个漫长的过程，也是康复护理中所面临的一个难题。通过对患者进行系统的康复护理，包括留置导尿的护理、间歇性导尿的护理、膀胱功能训练、心理护理及健康指导等，取得较好的临床效果，是预防泌尿系统并发症和提高患者生活质量的有效措施。

本文作者：华中科技大学同医院康复科肖玲玲

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