综述腰椎间盘切除术的临床策略与手术技

文

Candy（本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载）

来源

骨今中外

原文标题：LumbarDiscectomyReview

原文作者：Shah-NawazM.Dodwad,MD,Shah-JahanM.Dodwad,BS,JasonW.Savage,MD

原文出处：OperTechOrthop25:-CElsevierInc

腰椎间盘突出症（LDH）病因是纤维环破裂后髓核突向椎管，从而引起下腰部疼痛和神经根损伤或刺激症状。腰椎神经根病变的患病率为3%～5%。腰椎间盘突出症以L5~S1间隙发病率最高（53%），其次是L4-5间隙（38%）。

当高度怀疑患者患有腰椎神经根病变，保守治疗常为初始4~6周用非甾体类抗炎药物治疗，结合物理治疗和活动指导。若患者经保守治疗后仍有症状，则有必要进一步行影像学检查，如核磁共振成像（MRI）和正侧位X线成像。这些成像有助于诊断和指导临床治疗。磁共振成像最大的优点就是清晰显示椎间盘突出的大小、位置和形态。有相关的原发症状的患者，如发热、剧烈的下腰痛、近期体重减轻、不适感、癌症史或重大创伤，影像学上更快显像。患者若有持续性难治性症状，保守治疗（至少4~6周）后症状不缓解，则需考虑手术治疗。

LDH的非手术治疗

腰椎间盘突出症导致的神经根病变保守治疗包括物理治疗、非甾体类抗炎药物和皮质激素硬膜外注射。物理治疗的目标是改善人体工程学、灵活性、姿势，加强核心肌群、躯干或椎旁肌肉的强度和稳定性，避免和治疗下腰痛及神经根性症状。虽然大多数有下腰痛和神经根性症状的患者采取物理治疗，但支持其有效性的文献不多。无独有偶的，抗炎药物治疗的有效性也仍需考究。

尽管也有许多患者采取皮质激素硬膜外注射，但其操作过程是有创的，并且其疗效仍值得怀疑的。多项研究表明，皮质激素硬膜外注射既不对疾病进程产生重要影响，也不减少其手术干预的可能性。Buchner等学者发现，对腰神经根病变患者进行硬膜外注射布比卡因或联合注射激素6周或6个月，两者间无论在疼痛缓解方面，还是改善直腿抬高、改善功能等方面均不存在明显差异。在一个前瞻性多中心双盲随机安慰剂对照试验中的例患者，硬膜外注射激素或生理盐水12个月，对其追踪随访，Price学者得出一结论：硬膜外注射皮质激素对安慰剂而言并无裨益，徒增了大量经济支出，为耗财劳民之事。

手术适应症及疗效

显微腰椎间盘切除术的最佳适应症为：患者MRI影像学上提示明显可见的椎间盘压迫神经根，发病或出现神经根症状后保守治疗6~8周无效者。与接受保守或手术治疗的患者相比，症状持续6个月以上的患者疗效更糟糕，与保守治疗相比，手术治疗的获益相对增加且不依赖于症状持续时间。近8年脊髓患者预后研究实验（SPORT）数据显示，一旦患者症状持续6周，约三分之二患者选择手术干预治疗。共有来自美国11个州13个脊柱科诊所的名患者参与该项研究，着眼于椎间盘突出症患者手术及非手术治疗疗效。从SF-36机体疼痛量表、身体功能、Oswestry功能障碍指数、坐骨神经痛程度、症状缓解满意程度及自评改进等方面进行评估。在持续8年的随访中，作者发现除了工作不同外其余相同的两组患者症状均有改进，且无论一次手术还是二次手术的患者甚有显着的改善。

对于已有运动缺陷的腰椎间盘突出症的患者来说，早期外科干预治疗有助于神经功能缺损的快速恢复。但随访1年中，80%~81%的患者手术或非手术治疗神经功能恢复效果一样。1年内，明显的运动缺陷和不小于椎管横截面25%的椎间盘突出物是导致持续性运动障碍的高危因素。

虽然对于保守治疗无效的椎间盘突出症患者可通过手术干预改善症状，椎间盘突出的水平在其预后中也起着作用。高位神经（L2-3和L3-4）压迫的腰椎间盘突出症患者相对L4-5和L5-S1患者而言，预后更佳。

手术技巧

右侧L5-S1显微腰椎间盘切除术

步骤1患者体位及定位

给予患者全身麻醉，并机械性预防深静脉血栓后，首选的体位是俯卧于Jackson手术台上，屈髋屈膝并固定患者。屈曲的腰椎“开放”了椎体间的空间。髋关节垫放置在髂前上棘水平，身体其余骨性突起部位均用棉垫或海绵垫支撑。外展外旋肩关节，肘关节屈曲约80°并固定在手臂板置放手架上（图4A）。患者摆好体位后，需要定位好侧位透视X线摄片机。放置一金属物体（通常是Kocher钳）于椎间盘突出相应的间隙位置（图4B）并标记手术切口（图4C）。L5-S1椎间盘突出症的患者，切口应在L5棘突下方面。X射线二次定位是肥胖患者或需修正定位时放置penfield4在适当的位置进行定位。切口标记好，则开始标准无菌原则进行消毒铺单。术前应给予适量抗生素注射预防感染。

步骤2术野暴露

用10号刀片切开皮肤。电刀分离皮下组织，筋膜从中间向右侧分离。小心注意不要暴力破坏棘间韧带。然后用Cobb剥离器和电刀暴露右侧L5下方。这种暴露方法可以让L5-S1间隙更一览无余地暴露于术者眼前。后用McCullough撑开器开放术野（图4D）。

步骤3椎板切开术及进入硬膜外腔

若L5-S1间隙足够宽的时候，则无必要进行椎板切除，但在上腰段（L5-S1以上），为了更好的提供易视化易操作化手术空间，常在椎体头端进行一小块的椎体切开。椎体切开采用的是高速牙钻，切记小心勿损伤该部分。以上步骤完成后，则用小角Epstein刮匙“梳理”穿过黄韧带进入硬膜外腔（图4E）。进入硬膜外腔后，用2号Kerrison咬骨钳咬去黄韧带、内侧，然后横向暴露硬膜囊和穿越神经根（图4F和G）。在关节突关节肥大的地方到对应椎弓根内侧面可进行侧隐窝减压。这有助于分离移动神经根且更好的减压。

图4（A）患者俯卧于杰克逊手术台上，屈髋屈膝并固定。（B）荧光X射线进行定位。（C）标记手术切口。（D）McCullough撑开器开放术野使L5-S1间隙易可视化。（E）用小角Epstein刮匙通过黄韧带进入硬膜外腔。（F）用Kerrison咬骨钳咬去黄韧带。（G）横向暴露硬膜囊和穿越神经根。（H）神经根应小心保护及移动，进行椎体切开术后用垂体钳钳去椎间盘突出物。（I）神经根减压及椎间盘突出物切除后，神经根易于移动回正常解剖位置。

步骤4移开神经根和行椎间盘切除术

用penfield4移动神经根。有时为了更好地移动神经根则进行神经松解术，神经松解术是用神经钩从神经根腹侧梳理至硬膜囊，分离椎间盘及髓核间的粘连。神经根能被移动到椎间盘突出物上时，用DErrico撑开器保护神经根。辨别椎间盘，并用双极电凝刀结扎硬膜外血管。由于椎间盘突出及脱出，需要用15号刀片切开纤维环。对于脱出型患者，因为脱出物并不含有纤维环，则无需行纤维环切开术。然后用垂体钳钳去椎间盘突出物（图4H）。“冲洗”椎间盘间隙，有助于清除细小的椎间盘组织。用神经钩从神经根腹侧梳理至硬膜囊的头侧、尾侧、内侧及外侧，清除疏松的椎间盘组织的碎片。神经根减压及椎间盘突出物切除后，神经根易于移动回正常解剖位置（图4I）。最后，用Woodsen器确保相应椎弓根上下孔对合好。

步骤5关闭术野及术后康复

用生理盐水清洗创口，止血，然后逐层缝合关闭创口。大部分患者术后当日即可出院。术后3~4周，鼓励患者逐渐增加可忍受范围内活动锻炼，尽量避免举重物或大动作活动，如跑步、跳跃和体育运动。

开放手术VS微创手术

脊髓患者预后研究实验数据表明，微创手术相对开放手术而言并无裨益。但微创手术（MIS）与传统开放手术的比较还是有必要的，因为有可观数量的人群钟情于微创手术。最近一份6项前瞻性随机对照试验的META分析显示，在长达1~2年的随访中，微创手术和开放手术在减缓下肢疼痛方面上无明显差异。因复发而需再次手术者多见于微创手术患者，但两者差异并不大（8.5%vs5.35%，相对风险比值=1.50，95%可信区间：0.97~2.33）。意外硬脊膜切开更常发生在微创手术患者身上，但总的并发症并无两样。因此我们可得出结论，微创手术或开放手术治疗椎间盘突出症在长期改善腿痛上疗效是同等的。手术舒适性和细节训练有助于选择手术方法。

手术并发症

腰椎间盘切除术术中并发症包括定位错误手术率，发生率为3.3%~3.7%。意外硬脊膜切开在首次显微椎间盘切除术中发生率3.5%-3.8%。其他风险包括约5%~27%患者发生复发性LDH。一般情况下，有10%的风险性有症状的椎间盘突出症患者需要翻修手术。有大块后纤维环缺陷或椎间盘破裂脱出型患者存在高风险复发性LDH的可能性。其它术后并发症包括神经根炎或神经根损伤（＜1%）、血栓栓塞性疾病（＜1%）、创口血肿（1%）和创口感染（3%）。其它被报道的术后并发症还有急性马尾综合征，发生率为0.2%~1%。

腰椎显微椎间盘切除术后运动锻炼

临床上显微腰椎间盘切除术后患者疗效较好，常能恢复到术前的功能状态。近期大量文献报道，显微椎间盘切除后患者能够恢复到高水平运动状态。Hsu等学者报道了来自北美4大运动领域（美式足球、棒球、曲棍球和篮球）的名确诊为LDH的职业运动员，并进行了至少2年的随访。确诊LDH后，82%的职业运动员在随访期间成功重返运动场的。例患者接受手术治疗后，有名（81%）患者平均术后3.3年后重返运动场。手术或非手术者患者预后并无区别。和其它同级别作者的文献一致，本次研究发现：显微椎间盘切除术后，优秀运动员可以成功回归运动场。

总结

腰椎间盘突出症常见且是腰腿痛、感觉异常、无力的常见的原因之一。幸运的是，椎间盘突出的自然演变结果是良好的，大多数患者（70%~80%）非手术治疗即可改善。保守治疗后仍持续存在剧烈疼痛的患者才考虑手术干预，手术治疗在减轻腿痛和恢复功能方面疗效良好。而微创手术或扩张通道切除术与开放手术相比疗效相同，因此为了减少并发症的发生，术者应该选择其最熟练、拿手的术式为患者实施手术。

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