中枢神经系统感染的治疗

近期JohnsHopkins医院发布了年至年抗菌指南，该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都是成人剂量。这部分给大家介绍的是中枢神经系统（CNS）感染。

脑膜炎

抗菌药物治疗应尽早开始，理想状态是有脑膜炎证据后的30min内；不要等待CT或者腰穿结果，如果腰穿需要推迟则开始治疗并进行血培养；CNS感染的抗菌药物剂量需要大一些；根据病原学和已知的药敏结果调整药物。具体推荐意见见原文中表格。

地塞米松：怀疑肺炎球菌脑膜炎的成人患者建议使用地塞米松。

地塞米松剂量为：0.15mg/kgIVq6h治疗2-4天。首剂应在首次使用抗菌药物前10-20min或者伴随抗菌药物使用；已经开始抗菌药物治疗的患者不应当再给予地塞米松；不应为了使用地塞米松而延迟给予抗菌药物；仅当脑脊液（CSF）为革兰阳性双球菌或者血/CSF培养为肺炎链球菌时才需要持续给予地塞米松。

脑膜炎的治疗建议：

在腰椎穿刺前先做头部CT的指征：有CNS疾病病史（占位性病变，脑血管意外）；新发癫痫（≤1周）；视乳头水肿；意识改变；局部神经系统障碍。辅助治疗：考虑根据患者受损精神状态监测颅内压。

疗程：

如果腰椎穿刺培养在抗菌治疗前48h阴性或者细胞计数无中性粒细胞，则停止治疗；肺炎链球菌10-14天；脑膜炎奈瑟菌7天；李斯特菌21天；流感嗜血杆菌7天；革兰阴性杆菌21天。

脑炎

疱疹病毒（单纯疱疹病毒HSV、带状疱疹病毒VZV）仍然是主要的脑炎病原。CSF的PCR可以快速诊断，具有较好的敏感性和特异性。不进行治疗的死亡率高达70%以上，如果怀疑为该诊断尽早开始治疗。治疗建议：阿昔洛韦10mg/kgIVq8h，治疗14-21天。

脑脓肿

经验性治疗需要在可疑的来源和潜在的条件下进行。治疗需根据培养结果进行调整，即便培养结果为阴性也应始终考虑厌氧菌的可能。具体推荐意见如下：

来源为：未知，可疑病原为金葡、链球菌、革兰阴性菌、厌氧菌。治疗建议：万古霉素联合头孢曲松联合甲硝唑，过敏的患者用万古霉素联合环丙沙星联合甲硝唑；

来源为：鼻窦炎，可疑病原为链球菌（包括肺链），厌氧菌。治疗建议：青霉素或头孢曲松联合甲硝唑，过敏的患者用万古霉素联合甲硝唑；

来源为：慢性中耳炎，可疑病原为革兰阴性菌、链球菌、厌氧菌。治疗建议：头孢吡肟联合甲硝唑，过敏的患者用氨曲南联合甲硝唑联合万古霉素。

来源为：神经手术后，可疑病原为革兰阴性菌、葡萄球菌。治疗建议为：万古霉素联合头孢吡肟，过敏的患者用万古霉素联合环丙沙星。

来源为：紫绀型心脏病，可疑病原为链球菌（特别是草绿色链球菌）。治疗建议为：青霉素或头孢曲松，过敏的患者用万古霉素。

脑脊液分流后感染

脑脊液培养是诊断的核心，临床症状可能很轻微且无特殊，CSF生化指标和中性粒细胞可能正常。经验治疗：万古霉素联合头孢吡肟2gIVq8h；青霉素过敏：万古霉素联合环丙沙星mgIVq8h。

移除污染的引流管或者间歇引流阀并且联合静脉使用恰当的药物可以获得较高的治愈率。不移除污染的引流管会导致成功率下降。静脉给予抗菌药物是有争议的，一般仅限于难治性病例或者无法移除引流管的患者，静脉给药仅在于试验方案中。

正常肾功能情况下的中枢神经系统感染抗菌药物治疗剂量

1.抗细菌药物：

氨苄西林：2gIVq4h

氨曲南：2gIVq6h

头孢曲松：2gIVq12h

头孢吡肟：2gIVq8h

环丙沙星：mgIVq8h（资料有限）

莫西沙星：mgIVq24h

美罗培南：mgIVq6h

甲硝唑：mgIVq6h

苯唑西林：2gIVq4h

青霉素：wIUIVq4h（每天2wIU）

利福平：mgIVq12-24h

TMP/SMX：5mg/kg（TMP计）IVq6h

万古霉素：负荷剂量25-35mg/kg，然后15-20mg/kgq8-12h（至少1gq12h）。血药浓度需达到20mg/ml。

2.抗真菌药物：

两性霉素：0.7-1mg/kgIVq24h

两性霉素脂质体：3-4mg/kgIVq24h（隐球菌脑膜炎）；5mg/kgq24h（念珠菌脑膜炎）

氟康唑：-mgIV/POq24h（可分次给药）

氟胞嘧啶：25mg/kgPOq6h

3.脑室内给药：

阿米卡星：30mgq24h（有保留）

庆大霉素：5mgq24h

妥布霉素：5mgq24h

万古霉素：20mgq24h